Les soins intensifs au défi des patients très âgés

MédecineDes séjours de longue durée bousculent un service névralgique du CHUV. Son chef, Philippe Eckert, crée un groupe de travail pour faire toujours mieux

Le Dr Philippe Eckert a été appelé il y a une année pour réorganiser les soins intensifs du CHUV

Le Dr Philippe Eckert a été appelé il y a une année pour réorganiser les soins intensifs du CHUV Image: Odile Meylan

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Le service des soins intensifs d’un grand hôpital est toujours un lieu étrange, souvent perçu comme hostile par les visiteurs extérieurs. Les patients sont entourés de machines compliquées, d’écrans digitaux et de tuyaux impressionnants. Des alarmes sonnent pour signaler la défaillance d’un organe ou d’autres urgences. Le personnel médical et soignant est nombreux, constamment sur le qui-vive. C’est un lieu emblématique de la médecine moderne où se livre, à chaque seconde, la grande bataille pour sauver la vie.

Les passages par les soins intensifs sont de courte durée. Aussitôt stabilisé, le patient est orienté vers un service de soins continus qui offre une prise en charge certes lourde mais plus adaptée. Calculée pour les hôpitaux universitaires et les hôpitaux cantonaux, la durée moyenne de séjour aux soins intensifs en Suisse est de 2,8 jours. Au CHUV, elle s’établit plus haut, à 6,1 jours (2015), en augmentation par rapport à l’année précédente (5,7 jours). Pour Philippe Eckert, chef des soins intensifs du CHUV, ce résultat atypique s’explique surtout par la surreprésentation de cas lourds et complexes en provenance de tout le canton de Vaud et même de Suisse romande. Mais aussi par le nombre élevé de lits de soins continus au CHUV. Néanmoins, le résultat intrigue: il est supérieur aux durées de séjour dans les autres hôpitaux universitaires, qui varient de 3 à 4,5 jours.

«Des questions sur nos pratiques»

Le service des soins intensifs du CHUV enregistre une hausse significative des patients dont le séjour se prolonge beaucoup. Au-delà de 14 jours, on parle de très longs séjours. Le service du CHUV en a comptabilisé 217 en 2015, contre 131 en 2006 (+ 65%). La part de ces cas sur le total des patients traités a doublé en dix ans: 12% en 2015 contre 5,4% en 2006.

«Ces patients méritent toute notre attention. Ils questionnent nos pratiques médicales et de soins», explique Philippe Eckert. Suite à un cas extrême dont la durée du séjour a pulvérisé tous les records, il a créé un groupe de travail interne au service, qui sera opérationnel dès janvier. Un élargissement à d’autres compétences de l’hôpital est envisagé dans un deuxième temps. Le médecin résume les objectifs prioritaires de la démarche: «Nous devons nous assurer que le projet thérapeutique retenu pour chacun de ces patients a du sens. Et nous devons veiller à ce qu’il soit partagé par tous dans le service.»

1000 décès par an

Le CHUV enregistre quelque 1000 décès par an. Un sur quatre a pour cadre les soins intensifs. «Nos équipes sont préparées quand il s’agit de décider un retrait thérapeutique», souligne Philippe Eckert. L’omniprésence de la technologie peut créer l’illusion que tout est toujours possible, dit le médecin. Les attentes de la société envers la médecine de pointe ont augmenté, note-t-il encore. Mais quand arrive le point de rupture, le moment où tout traitement deviendra inutile ou péjorera l’état du patient, il faut savoir arrêter. Philippe Eckert: «La frontière entre soins curatifs et acharnement thérapeutique est mince. Il importe que nos décisions soient prises par consensus, puis portées par tous. Nos divergences, outre qu’elles peuvent créer de l’incompréhension chez les proches, desservent le patient.»

Ce consensus n’est pas simple à forger dans un service qui emploie 310 collaborateurs. Ce sont 40 médecins dont neuf cadres et 220 infirmiers qui se relaient pour assurer la continuité de la prise en charge, 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24. «Quand des patients restent longtemps, la lassitude guette, la relation soignants-proches peut devenir délicate», a observé le médecin.

Des ratios qui ont doublé

La multiplication des longs séjours aux soins intensifs croise le vieillissement démographique. Philippe Eckert se souvient du temps où les patients de 75 ans révolus n’étaient pas admis aux soins intensifs du CHUV: ce n’est pas si ancien, il était assistant, sourit le médecin aujourd’hui âgé de 55 ans. Or, en 2015, 10% des patients traités dans son service avaient entre 81 et 85 ans et 5% 86 ans et plus. Ces ratios ont quasi doublé en 10 ans, reflétant les progrès rapides de la technologie et le nombre croissant de grands vieillards.

La médecine intensive contemporaine prend en charge des patients toujours plus âgés et souvent atteints de polymorbidités. Ils sont exposés à des complications en chaîne qui prolongent leur séjour dans un service dont la mission originelle n’est pas de les garder. «Tout ce qui peut humaniser nos pratiques et les améliorer doit être fait. Recréer une atmosphère intime autour de ces patients peut améliorer leur état», souligne Philippe Eckert.

Les forfaits facturés ne suffisent pas à couvrir le coût réel des longs séjours aux soins intensifs. Mais, assure Philippe Eckert en s’en réjouissant, la direction du CHUV assume la mission de service public de l’hôpital: «Le coût de ces patients n’a pour l’instant jamais été un obstacle à leur prise en charge. La contrepartie, c’est que nous devons vraiment être convaincus de la pertinence du projet thérapeutique.» (24 heures)

(Créé: 20.12.2016, 09h58)

Un super-organisateur à la longue expérience

Le Dr Philippe Eckert a été appelé il y a une année pour réorganiser les soins intensifs du CHUV. Le service sortait d’une crise larvée entre ses médecins cadres. Une enquête avait révélé d’importants dysfonctionnements. Il fallait un super-organisateur à la longue expérience hospitalière pour remettre de l’ordre, établir des priorités et impliquer les cadres dans un projet mobilisateur. C’était exactement le profil de Philippe Eckert. Jurassien, il a grandi à Delémont et Fleurier puis fait ses études de médecine à Lausanne.

La chirurgie l’intéresse mais il opte finalement pour la médecine interne puis se spécialise en médecine intensive, un service de soutien à tout l’hôpital. Après des années de formation au CHUV, sa carrière le conduit à Delémont puis surtout, dès 1998, à Sion, à l’Hôpital du Valais romand (HVR), dont il développe les soins intensifs qu’il élève au rang de service autonome fonctionnant 24 heures sur 24.

Il prend la direction médicale du HVR, obtient un MBA en management des institutions de santé. Plus récemment, c’est à lui que la Clinique de La Source à Lausanne confie la mission de créer son service de soins intensifs. Puis l’appel du CHUV à reprendre en main les soins intensifs de l’hôpital universitaire le convainc. A l’aise dans le service public, Philippe Eckert s’investit dans les questions éthiques et sociétales de la médecine. Notamment par le biais du don d’organes dont il dirige le Programme latin créé pour stimuler les cas.

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