La caisse d’assurance maladie prend en charge les frais de traitement en cas d’intoxication alcoolique, car la faute ne joue aucun rôle dans l’assurance maladie. En revanche, un accident sous l’influence de l’alcool peut coûter cher à la personne qui en est responsable.

La partie générale du droit de la sécurité sociale permet de réduire les prestations en espèces lorsque la personne assurée a «provoqué la réalisation intentionnellement» ou a aggravé le cas d’assurance.

Cependant, la législation sur l’assurance maladie ne prévoit pas de réduction des prestations en cas de faute de l’assuré. L’assurance-accidents est plus stricte ici et peut déjà réduire les prestations si la personne assurée a provoqué l’accident par une négligence grave.

La caisse maladie ne réduit pas les prestations en cas de faute personnelle

Pour des raisons pratiques notamment, la caisse de maladie ne vérifie en principe pas si vous êtes tombé malade par votre propre faute; il existe de nombreux comportements qui nuisent à la santé. Mais il n’est guère possible de déterminer la part de responsabilité d’un comportement donné dans la maladie et celle d’une prédisposition génétique, par exemple.

En prenant l’exemple de l’ivresse ponctuelle, le Conseil fédéral explique pourquoi cela poserait des difficultés presque insolubles aux assurances maladie: les traitements d’urgence après un abus d’alcool sont souvent dus à plusieurs causes. Or, il serait ainsi difficile pour l’assurance d’isoler la part du traitement qui se rapporte aux stupéfiants et à l’alcool.

L’assurance accident sanctionne la faute

Dans l’assurance-accidents, la faute n’a certes pas non plus d’influence sur la prise en charge des frais de guérison. En revanche, cette assurance réduit les indemnités journalières pendant les deux premières années si la personne assurée «a provoqué l’accident par une négligence grave». Si vous avez provoqué un accident en étant alcoolisé, cela peut être considéré comme une négligence grave.

Dans sa jurisprudence, le Tribunal fédéral soutient la pratique de la Suva selon laquelle en cas d’accident de la route sous l’influence de l’alcool, le taux de réduction dépend du degré d’ivresse. Or, vous risquez une réduction non seulement si vous avez un accident en étant ivre sur la route, mais aussi si vous étiez sous l’influence de l’alcool lors d’un accident sur une piste de ski ou à la maison, par exemple.

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