Un médecin fraude en facturant des journées de 40 heures

SantéPlus de la moitié des abus à l’assurance maladie sont commis chez les prestataires de soins. Certains sont particulièrement ingénieux.

Au moment de faire leurs comptes, certains praticiens n'hésitent pas à berner les assurances, par exemple en augmentant leur nombre d'heures travaillées. (Image d'illustation)

Au moment de faire leurs comptes, certains praticiens n'hésitent pas à berner les assurances, par exemple en augmentant leur nombre d'heures travaillées. (Image d'illustation) Image: iStock

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«Souvent, la facture est presque correcte. Mais le médecin cumule certaines prestations, en plus du temps de sa consultation. Des praticiens se retrouvent ainsi avec des journées de travail de 40 heures, à en croire leur facturation. Même en étant très motivés, cela semble difficile.» Des exemples de ce style, le porte-parole de la CSS Luc-Etienne Fauquex n’en manque pas. Rien que pour l’année 2018, les enquêteurs de l’assurance maladie ont débusqué 199 cas de fraudes ou de pratiques d’optimisation tarifaire, pour près de 12 millions de francs.

Dans le domaine de la fraude, le culot semble roi. L’assureur a ainsi découvert une médecin généraliste qui se faisait rembourser des montants allant jusqu’à 4 millions de francs par an. Pour cacher le fait qu’elle pratiquait des honoraires bien au-dessus de la moyenne, la doctoresse facturait également des petits montants à des patients ne lui appartenant pas, de façon à diminuer sa moyenne de coûts. Pour s’éviter au maximum des réclamations, la généraliste envoyait ses bulletins de paiements à des malades pêchés dans les données d’un ex-employeur, dans des maisons de retraites, des instituts psychiatriques ou encore des établissements dédiés aux personnes handicapées. La généraliste est ainsi passée de 700 à 4000 patients en trois ans. Au total, elle est tenue de rembourser plus d’un million de francs aux assurances, dont 400 000 rien qu’à la CSS.

L’élément le plus choquant – et qui s’insère dans le débat bouillant sur les coûts de la santé – tient au fait que plus de la moitié des fraudes (108) sont perpétrées non pas par des assurés mais par des prestataires de soins. «La proportion est bien plus élevée si on compare les montants», appuie Luc-Etienne Fauquex. Pour 2018, les arnaques commises par des médecins ou des structures de santé ont ainsi atteint 7 895 479 francs. «Évidemment, la grande majorité des médecins établissent des factures correctes», tient-il à rappeler.

Qui cherche trouve

Les exemples de ces praticiens trop gourmands ne manquent donc pas: ainsi ce médecin de famille facturant sur un an un demi-million à la CSS, alors qu’on estime à 2 millions l’ensemble de ses factures envoyées aux assurances et que le chiffre d’affaires moyen d’un généraliste se situe entre 400 000 et 600 000 francs… Ou encore ce chirurgien esthétique proposant ses premiers examens gratuits, qu’il facturait ensuite comme des soins contre les varices n’ayant jamais eu lieu.

La fraude s’organise parfois au sein d’une structure entière, à l’instar de l’une des antennes de l’organisation de soins à domicile Spitex. Des enquêtes menées auprès de personnes âgées ont révélé que l’organisation concernée a pendant des années facturé des services de tâches ménagères à l’assurance maladie. Des factures de soins à domicile ont également été rédigées alors que les patients concernés étaient hospitalisés. La structure a été sommée de rembourser près de 300 000 francs.

Les chiffres augmentent ainsi chaque année, et ce chez de nombreux assureurs, à l’instar d’Assura, Helsana ou encore Groupe Mutuel. Cela ne signifie pas que les gens sont toujours plus malhonnêtes, mais que l’on débusque davantage ceux qui le sont. «Les mesures prises pour les détecter ont été renforcées notamment grâce à des moyens technologiques toujours plus performants», précise Loïc Mühlemann du Groupe Mutuel. Depuis 2013, la LAMal exige que les soins soient «efficaces, appropriés et économiques». Les assureurs effectuent désormais des contrôles dans ce sens. «Autrement dit, plus on creuse, plus on trouve», conclut Luc-Etienne Fauquex.

Créé: 27.01.2019, 11h56

«Les fraudeurs ne sont pas tous poursuivis»

Le chef de la lutte contre la fraude de la CSS, qui souhaite rester anonyme, donne plus d’éclaircissements.

Comment expliquer ce bond entre 2014 et 2018?

Notre système de santé est compliqué, les erreurs surviennent fréquemment. La CSS estime à 600 millions le potentiel de coûts économisés grâce au contrôle des factures. Les 12 millions cités plus hauts en font partie, mais concernent des soupçons de fraude, d’abus ou des pratiques qui ne favorisent pas, voire qui sont contraires au frein des coûts de la santé. Depuis 2013, la LAMal nous donne le devoir de surveiller ces aspects-là, alors qu’auparavant on pouvait uniquement contrôler des factures.

Les personnes impliquées dans les exemples présentés plus haut ont-elles été condamnées?

Pas forcément. Dans certains cas, nous portons plainte, mais ce n’est pas automatique. Il faut distinguer le volet judiciaire de notre rôle d’assureur. Le but de nos contrôles est de stopper l’abus, de corriger la facturation et de récupérer l’argent qui a été versé en trop. La voie pénale n’est pas toujours la meilleure solution, car non seulement elle est très compliquée, mais en plus elle ne garantit pas le retour de l’argent. Et cet argent en moins pèse après sur la facture des assurés.

Pourquoi est-ce si compliqué?

Il faut que les preuves soient extrêmement précises et solides, et ce n’est pas toujours évident de les réunir. Dans certains cas, la justice doit disposer d’experts du système de santé pour les analyser. Dans certains cantons, le système judiciaire ne possède pas les moyens de faire aboutir les plaintes. Nous avons certaines plaintes déposées il y a trois ans dont nous n’avons toujours aucune nouvelle.

Votre rôle n’est pas d’être punitif, en somme.

Non. La plainte n’est pas toujours la meilleure solution pour la collectivité. Nous avons eu un cas d’un médecin fraudeur qui a fui en Bulgarie après notre dénonciation. Il ne représente plus un problème, mais l’argent n’a jamais été récupéré. Lorsque nous décelons des personnes qui ont tendance à abuser du système, nous ne les lâchons plus. Non seulement nous faisons en sorte qu’ils nous remboursent, notamment via des effets compensatoires, mais en plus chaque facture émise est décortiquée. Elles font l’objet d’une surveillance très étroite.

Notre système rend-il la fraude facile?

Il est basé sur la bonne foi. Mais la plupart des cas sont décelés grâce aux signalements d’autres personnes. Par exemple des employés d’un cabinet médical qui nous ont prévenus que le médecin falsifiait les factures, ou des patients ayant décelé des anomalies. Les fraudeurs ne représentent qu’une infime partie du système.

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