Une grande menace pèse sur l'assurance maladie complémentaire

SantéLes complémentaires santé font face à un triple défi: la montée en puissance des traitements ambulatoires, les hauts coûts de l’assurance de base et les contrôles accrus de la FINMA.

Même des interventions sophistiquées peuvent se faire en ambulatoire.

Même des interventions sophistiquées peuvent se faire en ambulatoire. Image: Morsa Images/Getty Images

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Les Suissesses et Suisses comptent et recomptent. Réfléchissent. L’assurance maladie fait de plus en plus mal au budget. Mauvaise nouvelle, les dépenses de santé devraient encore grimper de près de 4% en 2019 et 2020, selon une récente étude de l’École polytechnique de Zurich.

La tentation devient grande d’en diminuer le poids en dénonçant purement et simplement son assurance complémentaire, celle qui permet de profiter d’une chambre à un ou deux lits lors d’une hospitalisation, et/ou d’être opéré par son médecin traitant. Il semble bien que le très lucratif segment des assurances complémentaires soit menacé.

L’heure des questionnements a sonné: garder ou pas cette complémentaire à 70 ou 120 francs par mois? «De plus en plus de personnes âgées nous envoient des e-mails pour demander s’ils doivent en sortir», confirme Felix Schneuwly, expert en assurance maladie de Comparis. Cette remise en cause n’est guère surprenante sachant qu’une personne sur quatre a bénéficié en Suisse d’une subvention pour s’acquitter du paiement de sa prime d’assurance de base l’an dernier. Cela concerne près de 2,2 millions d’individus, soit 26% de la population du pays.

Pas facile de sortir 400 ou 900 francs par mois, selon son âge et son canton de résidence. «Si les primes de l’assurance de base obligatoire augmentent plus fortement que les salaires, il restera à long terme moins d’argent dans le budget des ménages pour l’assurance complémentaire», souligne Helsana. On esquisse un sourire. Le ver est déjà dans le fruit. Les feux sont passés à l’orange (sanguine) avec le tassement des revenus observé ces dernières années en Suisse.

Mais rien n’a encore réellement transpiré. Aujourd’hui, près de 80% des Suisses ont une assurance complémentaire, un chiffre stable depuis une dizaine d’années. Les assureurs en ont largement profité. Alors qu’il y a dix ans, les primes encaissées se montaient à 5,7 milliards, elles atteignaient 6,6 milliards à fin 2016. Dans le même temps, les versements des compagnies d’assurances sont restés contenus. Que ce soit pour des séjours à l’hôpital en chambre privée ou semi-privée, un transport en taxi à l’hôpital, le dentiste ou pour un massage ou du tai-chi, les remboursements sont passés de 4,3 à 4,7 milliards, relève une étude de Pius Gyger, économiste de la santé.

En clair, la rentabilité des assurances complémentaires a grimpé, avec des primes en hausse de 900 millions alors que les remboursements ne progressaient que de 400 millions. «Le domaine de l’assurance complémentaire maladie et accident au Groupe Mutuel s’est bien porté au cours des cinq dernières années», entérine l’assureur valaisan. Cette rentabilité est essentielle, dans un système où les assureurs n’ont pas le droit de générer des profits avec l’assurance de base.

Les assureurs ont probablement mangé leur pain blanc. Les fusions ont été la norme dans le domaine ces dernières années, comme l’illustrent les reprises d’Avanex et Wincare par Helsana et Sanitas. Les économies d’échelle ont joué à plein. Les principaux assureurs n’ont plus guère de gras. On grappille ici et là en faisant grimper les frais. Signe des temps, le Groupe Mutuel indique vouloir se diversifier dans d’autres branches d’assurances telles que l’assurance ménage ou l’assurance responsabilité civile privée.

À y regarder de plus près, d’autres menaces que celle du renchérissement des coûts de la santé pèsent sur les complémentaires. «Il y a une double épée de Damoclès, soutient Jérôme Cosandey, directeur d’Avenir Suisse pour la Suisse romande. Le virage ambulatoire et les contrôles accrus de la FINMA sont en train de rebattre les cartes.»

Pour commencer, la montée en puissance des traitements ambulatoires, que ce soit en milieu hospitalier ou en cabinet de médecin, prend forme. Point important, un traitement ambulatoire est par définition remboursé par l’assurance de base, et ne nécessite dès lors pas de complémentaire. «Les traitements sont moins invasifs que par le passé, que ce soit pour une opération du cœur ou une appendicite, poursuit-il. Les progrès technologiques permettent de réduire constamment la durée des séjours à l’hôpital, voire d’envisager un traitement sophistiqué en ambulatoire.»

L’Office fédéral de la santé publique en a pris acte. À l’image de plusieurs cantons (notamment Zurich et le Valais), l’OFSP vient d’édicter une liste de six types d’opérations qui ne peuvent être, sauf exception, que réalisées depuis le début du mois en ambulatoire dans le pays. Une décision qui devrait également permettre de freiner la hausse des coûts de la santé en limitant les séjours à l’hôpital.

Que retrouve-t-on sur cette liste? Cela va des arthroscopies du genou avec atteinte du ménisque, en passant par les opérations pour réduire les hernies inguinales et les lésions du col utérin. Une liste appelée à s’étoffer à l’avenir, ce qui signifiera une perte d’attractivité pour les assurances complémentaires.

En parallèle, la FINMA bombe le torse. Le temps des financements croisés dans les hôpitaux semble révolu. «Les patients stationnaires n’ayant que l’assurance de base ne peuvent plus être subventionnés par ceux bénéficiant d’assurances complémentaires en privé ou semi-privé», analyse Jérôme Cosandey. Avant l’introduction du nouveau financement hospitalier en 2012, la boîte noire de la tarification hospitalière permettait de subventionner des opérations couvertes par loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), en facturant à la massue des interventions relevant des assurances complémentaires.

Mais les temps changent. Chaque geste est aujourd’hui passé au crible. «J’imagine que la FINMA demande une explication lorsqu’une opération réalisée dans un hôpital ou une clinique coûte 10 000 francs au tarif de la LAMAL, mais est facturée 14 000 francs pour un séjour en privé ou semi-privé», illustre-t-il. L’abonnement à Netflix, le libre choix du médecin ou les frais d’hôtellerie cinq étoiles ne justifient probablement plus de telles différences. Dès lors, les primes pourraient être progressivement revues à la baisse, réduisant au passage le volume d’affaires des assureurs. La profitabilité des hôpitaux risque aussi de s’effriter.

En termes de confort, l’avantage de la complémentaire est moins marqué que par le passé. «Les chambres communes dans les hôpitaux rénovés comptent déjà souvent deux lits, poursuit le spécialiste. À l’heure actuelle, le principal attrait de la complémentaire est de permettre le libre choix du médecin.» Ce libre choix permet également de limiter le temps d’attente, deux ou trois mois pour se faire poser une prothèse de hanche au CHUV, lorsque l’on doit se faire opérer.

Mais là aussi il convient de nuancer. «Des prestations de soins efficaces, appropriées et économiques sont garanties en Suisse avec l’assurance de base», assure Felix Schneuwly. Bref, on peut se passer en Suisse d’une complémentaire lorsque les fins de mois sont difficiles. Aujourd’hui 80% des Suisses en possèdent une. Et demain? (Le Matin Dimanche)

Créé: 05.01.2019, 22h20

Vinzenz Mathys, porte-parole de la FINMA, l’autorité de surveillance des marchés (Image: Philippe Zinniker/LMD)

«Le Conseil fédéral veut limiter les tarifs hospitaliers dans l’assurance complémentaire»

La FINMA travaille-t-elle à une révision de la tarification des hôpitaux dans le cadre des assurances complémentaires?

La FINMA n’a pas pour mandat légal de surveiller les tarifs des prestataires de services (hôpitaux, médecins). Dans le cadre de la procédure d’approbation des primes d’assurances complémentaires, la FINMA vérifie, sur la base des calculs tarifaires présentés par les assureurs, si les primes proposées s’inscrivent dans un cadre qui, d’une part, assure la solvabilité de l’institution et, d’autre part, garantit la protection des assurés contre les abus.

Vous ne vérifiez que les primes?

Dans le cadre de ses activités de surveillance, la FINMA examine également le gouvernement d’entreprise d’un assureur. Dans ce cadre, la FINMA attend des institutions qu’elles n’acceptent la facturation que pour les prestations supplémentaires réelles, c’est-à-dire les prestations qui ne sont pas couvertes par l’assurance de base obligatoire. Les assureurs doivent également veiller à ce que la prestation complémentaire soit proportionnelle aux frais facturés. Ces deux attentes découlent des exigences d’une bonne gestion d’entreprise.

Que fait la FINMA si des problèmes apparaissent dans ce cadre?

Si la FINMA constate des manquements dans le domaine de la gouvernance, elle intervient et prend, le cas échéant, des mesures. De plus, conformément à sa pratique de surveillance, la FINMA procède à des réductions tarifaires lorsque la marge bénéficiaire d’un produit d’assurance maladie complémentaire est abusivement élevée.

La FINMA a-t-elle observé des prestations facturées trop chères par les hôpitaux dans le cadre de l’assurance complémentaire privée et semi-privée?

Comme la FINMA ne surveille pas les tarifs des prestataires de services, nous ne faisons pas de commentaire à ce sujet. Le Conseil fédéral se penche actuellement sur la question de savoir quelles sont les possibilités de limiter le niveau des tarifs hospitaliers dans l’assurance complémentaire ou de prévenir les comportements abusifs dans ce domaine.

Innover pour résister aux multiples attaques

Pression de la FINMA, hausse des coûts de l’assurance de base, traitements ambulatoires de plus en plus fréquents rendent délicate la situation de l’assurance complémentaire. Pour les assureurs, le lancement de nouveaux produits sera un passage obligé.

«La nature et l’offre des assurances complémentaires vont évoluer et s’adapter aux nouveaux besoins des assurés», relève d’ailleurs la CSS. L’innovation devrait être la norme. Libre choix du médecin lors d’une opération en ambulatoire? Helsana a commencé à le proposer. Les modèles «Flex» permettant de choisir entre un séjour en chambre commune ou en division privée, moyennant un supplément, vont se multiplier.

Les assureurs pourraient aussi devenir des consultants; attirant l’attention des clients sur les risques encourus en fonction de situations données, ils proposeraient les instruments adéquats pour se prémunir. Un exemple? Le Groupe Mutuel se projette dans le futur.

«Nous pourrions imaginer une couverture, avec conclusion digitale maladie et accident à l’étranger, qui prendrait effet dès le décollage de l’avion et qui prendrait fin lorsque l’assuré nous signale son retour sain et sauf en Suisse.»

Le hic est que ces produits de niche seront probablement moins rentables que ceux, de masse (80% des Suisses possèdent une complémentaire), ayant fait les beaux jours des assureurs.

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