Une caisse somme une patiente de maigrir ou de payer

SuisseUne patiente souffre d'une maladie rare et circule en chaise roulante. Sa caisse maladie ne veut pas lui rembourser totalement son médicament tant qu'elle n'a pas perdu 6 kilos.

La patiente ne peut plus se déplacer qu'en fauteuil roulant.

La patiente ne peut plus se déplacer qu'en fauteuil roulant. Image: Keystone

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La caisse maladie Concordia a clairement annoncé la couleur à son assurée: cette dernière doit perdre six kilos en neuf mois. Car elle compte réduire sa participation financière correspondant au poids visé.

Problème: la patiente souffre d'une maladie musculaire rare à un stade avancé, la maladie de Pompe, qui la confine dans un fauteuil roulant, explique le Tages-Anzeiger dans son édition du 17 février.

Le poids n'est pas un critère

Concordia a déjà exigé une première fois que la patiente perde du poids. Et si cette dernière y est arrivé, passant de 90 à 84 kilos, cette exigence suscite l'incompréhension de Kai Rösler à l'Hôpital de l'Ile à Berne. «D'un point de vue médical, ce n'est pas sérieux», souligne le neurologue traitant le dossier.

L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) dispose bien d'un catalogue de critères pour les patients astreints au Myozyme. Ce dernier est administré à la moitié des 50 à 80 personnes atteintes de la maladie de Pompe. Et le poids n'en fait pas partie.

Trop de danger à perdre du poids

Mais Concordia n'en démord pas, d'autant que le traitement en question coûte entre 300'000 et 500'000 par an et que son dosage dépend du poids du malade. Elle a donc menacé son assurée de ne prendre en considération qu'un dosage pour un poids de 78 kilos. Ce qui lui permettrait d'économiser 35'000 francs.

Kai Rösler est intervenu auprès de la caisse maladie, soutenu par d'autres docteurs. Concordia ne veut désormais plus prendre position sur ce dossier. Selon Ulrich Tanner, son responsable prix et performance, la caisse maladie n'exige de personne qu'il perde trop de poids, d'autant plus que ce processus nécessite une surveillance médicale pour ce genre de patient.

Le dernier mot au TF?

L'administration de Myozyme est très réglementée en Suisse en raison du prix du médicament. Certaines caisses ne veulent en assurer le coût que pendant six mois avant d'exiger une nouvelle demande. Or l'OFSP ne veut rien de tel avant douze mois.

L'Hôpital de l'Ile doit également faire face à la fronde d'une autre caisse, KPT, qui refuse d'assurer les coûts d'un traitement similaire pour une autre patiente. L'assureur doute en effet de l'efficacité et de l'utilité du Myozyme. Selon le porte-parole de KPT Martin Reusser, si l'OFSP a mal jugé les critères, une caisse maladie a donc le droit de ne pas appliquer une décision pourtant obligatoire.

Des juristes n'excluent pas que le Tribunal fédéral doive à nouveau se pencher sur le Myozyme, comme en 2008. Les juges avaient alors donné raison à Publisana qui ne voulait pas assurer les coûts du traitement. Mais ils avaient également estimé que 100'000 francs par an représentaient un ordre de grandeur cohérent pour sauver une vie.

Créé: 17.02.2015, 11h11

La maladie de Pompe

Il s'agit d'une maladie génétique progressive et souvent fatale chez l'enfant. Chez l'adulte, sa forme est moins grave et se manifeste par une faiblesse musculaire d'aggravation progressive, nécessitant un fauteuil roulant.
Elle s'accompagne en outre au niveau respiratoire d'une hypoventilation pouvant nécessiter à terme une assistance respiratoire.

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