La chirurgie du dos sous surveillance

SantéCombien d'opérations inappropriées? La question devient brûlante. Le neurochirurgien Duccio Boscherini témoigne.

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Les chirurgiens du dos en font-ils trop? L’efficacité de l’opération de la hernie discale est controversée depuis longtemps. Ce printemps, un article publié dans le New England Journal of Medicine (No 374, avril 2016) vise l’autre indication fréquente de la chirurgie du dos: il remet en cause la pertinence, dans une majorité de cas, de la pose d’implants (des vis et des cales) pour stabiliser la colonne vertébrale lors de l’opération destinée à élargir le canal rachidien. Une intervention onéreuse, qui peut être facturée 50 000 francs en Suisse.

«Cette contribution scientifique annonce de vifs débats sur l’abus de médecine et de technologie», commente le Dr Duccio Boscherini, neurochirurgien à Lausanne. Spécialiste en chirurgie spinale, lui-même réalise régulièrement cette opération, comme cette semaine encore à la Clinique de La Source (les images de notre reportage). Il vient par ailleurs d’entamer une coopération avec l’Hôpital Riviera Chablais en qualité de médecin agréé.

Une évaluation en cours

La chirurgie du dos, qui a beaucoup progressé depuis vingt ans grâce à l’imagerie et à la miniaturisation des équipements, est aujourd’hui sous surveillance. Soucieux de réduire les prestations inefficaces ou inappropriées, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a lancé en 2015 un programme pilote d’évaluation. Les opérations sur la colonne vertébrale sont dans son viseur. Des résultats sont attendus en 2017.

Le Swiss Medical Board (SMB) a enquêté l’an dernier sur les traitements de la hernie discale en Suisse. Son rapport, publié en décembre 2015, porte sur les situations équivoques, quand le doute est permis entre l’approche conservatrice (physiothérapie, chiropractie) et l’opération. Le SMB a émis une recommandation en faveur de la pratique prudente consistant à n’envisager une opération que si les douleurs aiguës persistent plus de six semaines ou si une lésion entraîne un réel déficit neurologique de mobilité.

Informations lacunaires

Quand les douleurs au dos s’éternisent et/ou s’intensifient, un jour ou l’autre la question se pose: faut-il opérer? L’évidence d’une lésion à réparer justifiant, sans doute possible, un acte chirurgical est un scénario minoritaire. «Parmi les personnes souffrant de douleurs dorsales, seules 10% ont réellement besoin d’être opérées», affirme le neurochirurgien Viktor Bartanusz dans le numéro de mars du magazine In Vivo, édité par le CHUV.

«Parmi les personnes souffrant de douleurs dorsales, seules 10% ont réellement besoin d’être opérées»

Combien de patients sont-ils opérés inutilement? Impossible de le savoir, les études manquent. Le SMB regrette cette lacune et relaie les doutes sur les effets durables de certaines opérations du dos. L’organisme plaide pour que des évaluations de l’usage des nouvelles technologies soient lancées. La revue américaine The Spine Journal, consacrée à la colonne vertébrale, a montré en 2013 que les recherches portant sur le matériel chirurgical sont beaucoup plus nombreuses que les études sur la justesse de l’indication opératoire pour le mal de dos.

Le Dr Duccio Boscherini s’insurge contre l’idée répandue que le chirurgien veut opérer à tout prix: «L’approche pluridisciplinaire incluant la dimension psychologique est toujours celle qui garantit le meilleur résultat.» Le neurochirurgien invite toutefois à prendre «très au sérieux» les résultats publiés par le New England Journal of Medicine: «L’évolution rapide des technologies a pu créer l’illusion que des gestes peu invasifs et d’une précision millimétrique offraient forcément le meilleur traitement aux patients. Or ce n’est pas toujours le cas. Il faut de l’humilité et admettre que la médecine du dos reste une science complexe, où la recherche des évidences médicales évolue vite.»

On manque de recul sur les effets à?long terme des nouvelles stratégies thérapeutiques, reconnaît le chirurgien. «Les premiers résultats sérieux nous parviennent maintenant. Il faut s’adapter.» Ce processus n’est pas nouveau. Hier, on prescrivait des minerves ou un corset, aujourd’hui ces supports sont proscrits. De même on prescrivait du repos forcé, tandis que l’activité physique est désormais fortement conseillée pour conserver un dos tonique.

Une nouvelle aide à la décision

Une nouvelle approche «passionnante» est en train de bouleverser des certitudes, souligne le Dr Boscherini. L’attention portée au centre de gravité, qui diffère d’un individu à l’autre, est riche en informations utiles. On comprend mieux que des douleurs de dos sont directement associées à la posture, ou «balance sagittale», laquelle découle de la morphologie individuelle. Une typologie des centres de gravité, établie en croisant plusieurs paramètres, permet de prédire, avec une précision améliorée, si un acte chirurgical convient ou non à un patient; et dans quel cas le risque de récidive sera marqué ou au contraire absent.

«Avec ces nouvelles connaissances, on réduit le flou entourant, dans bien des situations équivoques, le choix de la stratégie thérapeutique la plus raisonnable pour un patient donné», explique le neurochirurgien. Des études ne tenant pas compte de cette nouvelle donne sont menacées d’obsolescence. Elles pourraient induire des conclusions erronées.

La prudence et ses effets pervers

Le soupçon que le chirurgien opère trop doit aussi être confronté à quelques contradictions de la société. Le délai de six semaines sous lequel on n’opère pas une hernie douloureuse est long dans une société orientée sur la performance et la productivité. La traque aux prestations inefficaces est légitime; mais cette approche conservatrice peut avoir des effets pervers. Le Dr Boscherini en témoigne: «Je vois passer dans mon cabinet des patients dont il est évident qu’ils auraient dû être opérés il y a six mois. Quand un patient souffre ou subit une immobilisation inutilement et pendant une longue période, on ne peut pas parler de bonne médecine.»

«Quand un patient souffre ou subit une immobilisation inutilement et pendant une longue période, on ne peut pas parler de bonne médecine»

Ce point renvoie à la formation des médecins généralistes, en première ligne pour détecter et orienter leurs patients au bon moment vers le bon spécialiste. Pour améliorer leur aptitude à prendre cette décision, Le Dr Boscherini organise les «Jeudis du dos», une formation ouverte une fois par mois aux médecins vaudois de premier recours. On y dénombre chaque fois entre 20 et 30 participants. Le neurochirurgien en est convaincu: «L’échange de connaissances et le dialogue dans un esprit interdisciplinaire sont une condition pour proposer une bonne médecine.»

Créé: 16.05.2016, 22h16

La chirurgie spinale, une discipline qui s'affirme

Né au Tessin, Duccio Boscherini s’est formé aux Universités de Genève, de Berne et de Zurich. Il a ensuite travaillé en milieu hospitalier aux Etats-Unis, où il a vu comment les techniques modernes d’imagerie ont révolutionné la chirurgie du rachis. La pose du diagnostic a progressé, et l’intervention chirurgicale a beaucoup gagné en précision. De retour en Suisse, Duccio Boscherini a été le premier médecin du pays à opérer en utilisant le scanner O-arm. Cet équipement permet de visualiser sur ordinateur la navigation en direct et en trois dimensions dans le corps humain. Le médecin peut suivre sur un écran le trajet de la vis pédiculaire qu’il est en train de poser sur la colonne de son patient. Cette technologie garantit une meilleure qualité et une sécurité accrue.

Historiquement, le neurochirurgien s’occupait des nerfs et l’orthopédiste de la structure osseuse. Cette répartition des tâches pour la chirurgie du dos est remise en cause par les nouvelles technologies. Celles-ci favorisent l’émergence d’une spécialité autonome: la chirurgie spinale. Cette discipline fait la synthèse des deux spécialités longtemps rivales.

Duccio Boscherini est un pionnier de cette fusion des compétences. Neurochirurgien versé dans l’innovation, il a acquis les techniques de l’orthopédiste et pose lui-même les implants dans le dos. Convaincu que le progrès médical est dans le carrefour des deux disciplines, il partage un cabinet avec un orthopédiste. Leur dialogue permanent devient le gage d’une meilleure médecine.

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