Hypothermie: quand le froid ne tue pas, il nous sauve

SantéSi le refroidissement a tué à Arolla, il arrive que les médecins l’utilisent pour nous soigner.

L’hypothermie thérapeutique, qui consiste à refroidir la température corporelle aux alentours de 32 °C à 35 °C, a un effet neuroprotecteur. Elle est réservée aux arrêts cardiaques chez l’adulte et à l’hypoxie du nouveau-né.

L’hypothermie thérapeutique, qui consiste à refroidir la température corporelle aux alentours de 32 °C à 35 °C, a un effet neuroprotecteur. Elle est réservée aux arrêts cardiaques chez l’adulte et à l’hypoxie du nouveau-né. Image: Patrick Martin

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Le drame qui a touché quatorze alpinistes à Arolla a mis en lumière le phénomène de l’hypothermie. Le froid a été fatal à certains d’entre eux. Ce n’est pas toujours le cas. Parfois, le froid protège. Lorsque le corps descend à des températures très basses – aux alentours de 20 °C – et même si la personne semble morte, il est possible de la ramener à la vie. Précisément parce que ses organes et son cerveau ont été refroidis. Fascinant? «La femme ayant subi l’hypothermie la plus sévère au monde a raconté son histoire fin avril, lors d’un colloque en Norvège. Après une chute à ski, elle est passée sous la glace.

Quand elle a été secourue, sa température était descendue à 13,7 degrés. Il s’agit d’une femme médecin, qui va très bien aujourd’hui.» Le professeur Beat Walpoth, qui nous raconte cette histoire, fut chirurgien cardiaque et responsable de la recherche cardiovasculaire aux Hôpitaux universitaires de Genève. Il s’intéresse à l’hypothermie depuis des décennies.

État de mort cérébrale

«Il y a plus de trente-cinq ans, à l’Hôpital universitaire de Berne, nous avions commencé à refroidir des patients pour réaliser des opérations cardiaques complexes, car nous nous étions rendu compte que cela protégeait leurs organes.» La technique a ensuite été testée sur des victimes d’hypothermie que l’on avait déclarées mortes. «Ces personnes n’avaient plus de pouls ni de respiration. Elles présentaient tous les signes d’une mort apparente. Mais on s’est aperçu qu’on pouvait réchauffer à peu près la moitié d’entre elles et obtenir de bons taux de survie.» L’équipe de Beat Walpoth réalise alors une étude publiée en 1997 dans le «New England Journal of Medicine». Sur 32 malades ayant été réchauffés, 15 patients ont survécu. Réexaminés cinq ans après, ils étaient tous en bonne santé.

Comment l’expliquer? Refroidi, l’organisme fonctionne au ralenti, comme s’il hibernait. Le cerveau consomme moins d’oxygène. De plus, le froid diminue la production de radicaux libres et empêche la détérioration des cellules cérébrales lorsque le cœur redémarre et que le sang afflue de nouveau dans la tête. En temps normal, à 37 °C, le cerveau ne supporte que quelques minutes d’être privé d’oxygène. À 20 °C, on a dix fois plus de temps avant une atteinte possible du cerveau.

Circulation extra-corporelle

Afin de «ressusciter» ces patients, il faut suivre un protocole précis, décrit par le Dr Mathieu Pasquier, médecin associé au Service des urgences du CHUV, coutumier du secours héliporté. «On ne réchauffe pas tous les patients en arrêt cardiaque refroidis», précise-t-il. Un tri s’opère. Si la personne dont le cœur a cessé de battre a été ensevelie sous une avalanche depuis moins d’une heure, elle est sans doute morte asphyxiée et ne sera pas transportée à l’hôpital. En revanche, si l’arrêt cardiaque est dû à la «seule» hypothermie – en d’autres termes, s’il n’y a pas eu de noyade, d’avalanche ou de traumatisme – les chances de la sauver peuvent être considérables.

Si les secouristes pensent qu’il y a un espoir, ils prodiguent un massage cardiaque au patient et le ventilent. À l’arrivée à l’hôpital, le taux de potassium dans le sang est mesuré. Au-delà d’un certain seuil, on estime que le cœur ne repartira pas – le potassium étant le signe d’une mort cellulaire. S’il est bas, c’est un signe encourageant. On peut alors décider de réchauffer la personne, grâce à une circulation extracorporelle. «Le sang, prélevé par la veine fémorale, est réchauffé par une machine et réinjecté dans une artère. Cela permet d’arrêter le massage cardiaque. Et normalement, vers 30-32 °C, le cœur repart.»

Le score du CHUV

Le fait qu’un pronostic de vie ou de mort repose sur un seul indice (le potassium) n’est pas satisfaisant. En février 2018, l’équipe du CHUV a mené une analyse rétrospective dans «Resuscitation», basée sur le réexamen de 286 cas de patients en arrêt cardiaque ayant été réchauffés. Il en ressort que 37% d’entre eux ont survécu, la grande majorité en bonne santé. «C’est considérable», note Mathieu Pasquier. Cette analyse a également montré que l’on pouvait ajouter d’autres paramètres au taux de potassium pour prédire la survie et le succès du réchauffement: l’âge, le sexe (être une femme est un facteur protecteur), la température à l’admission, le fait d’avoir subi ou non une asphyxie, la durée de la réanimation avant le réchauffement (plus elle est courte, mieux c’est).

Les médecins du CHUV ont établi un score, baptisé HOPE (pour Hypothermia Outcome Prediction after Extracorporeal Life Support). «Nous allons valider ce score en le testant sur l’analyse de 100 autres patients.» Si la pertinence de l’analyse est confirmée, cela permettra de préciser les indications à la réanimation et au réchauffement des patients hypothermes en arrêt cardiaque et, peut-être, de sauver d’autres vies. (24 heures)

Créé: 04.05.2018, 17h12

Infarctus, AVC: refroidir oui, mais à quel degré?

Parfois, les médecins refroidissent volontairement les patients pour les soigner. Cette «hypothermie thérapeutique» a suscité un véritable engouement aux alentours des années 2000, plus relatif aujourd’hui.
«Tout est une question de définition, explique Mauro Oddo, médecin-chef au Service de médecine intensive adulte du CHUV. Nous pratiquons toujours le refroidissement à des fins thérapeutiques, mais nous parlons désormais de gestion ciblée de la température.» En clair, il est unanimement établi qu’une température supérieure à 37,5 °C est délétère pour le cerveau, car elle va amplifier la lésion. Dans les services de médecine intensive, la température est donc maintenue entre 35 °C et 37 °C après un arrêt cardiaque, une hémorragie intracérébrale, un AVC, un traumatisme crânien, etc. La véritable hypothermie, qui consiste à refroidir la température corporelle aux alentours de 32 °C à 35 °C, a également un effet neuroprotecteur. Elle est réservée aux arrêts cardiaques chez l’adulte et à l’hypoxie du nouveau-né (pendant 48 à 72 h), note Mauro Oddo.
Le problème, c’est que les études ne se recoupent pas toujours. En 2013, une étude scandinave parue dans le « New England Journal of Medicine» a montré qu’il n’y avait pas de différence entre le fait de maintenir le patient à 33 °C ou à
36 °C. Mais en 2017, une autre étude, dans le «Journal of the American Medical Association» indiquait un meilleur pronostic neurologique si la température de 33 °C était maintenue 48 h (plutôt que 24 h).
Pour définir la meilleure stratégie, le CHUV, avec des équipes de Genève, de Berne, de Saint-Gall et de Zurich, va participer à une autre étude, qui sera lancée le 15 mai et qui portera sur 2000 patients. Suffit-il d’éviter la fièvre ou mieux vaut-il pratiquer l’hypothermie? Réponse en 2021. S.D.

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