Les assureurs échouent à exercer leur mission de contrôle

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Nul doute que les assureurs sont les mieux placés pour détecter les éventuels abus de facturation. En théorie, ils ont sous la main, avec les factures à rembourser, les indices concrets qui pourraient laisser supposer l’existence de paiements injustifiés en faveur de prestataires de soins, médecins ou cliniques. Mais en pratique, c’est la bouteille à l’encre, comme on l’entend dire dans la branche.


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Matthias Schenker, directeur de la division Politique de la santé chez l’assureur CSS, confie: «Nous prenons très au sérieux l’hypothèse d’une facturation non conforme à l’article 44 de la LAMal. Cette question nous occupe.» Les assureurs, explique-t-il, ont des contacts prioritaires avec les cliniques pour fixer les tarifs des prestations supplémentaires de confort à charge de l’assurance complémentaire du patient. En revanche, souligne-t-il, les contacts avec les médecins sont «très réduits».

«De fait, les médecins ont une totale liberté pour facturer leurs honoraires en privé», constate Matthias Schenker. A propos du forfait de base facturé par la clinique, pour ses prestations, à l’assurance obligatoire, il précise: «Ce forfait inclut un montant dédié à rémunérer l’acte médical. Mais, en général, nous, assureurs, nous ne savons jamais qui de la clinique ou du médecin perçoit ce montant.» Et de regretter ce manque de transparence dans l’hospitalisation privée: «Ce n’est pas sain; cela peut contribuer à la surenchère des coûts facturés.»

Chez Assura, le directeur des prestations Danilo Bonadei est plus explicite encore: «Les médecins ont une position de force. Ils amènent les patients aux cliniques, ils font vivre le segment de l’assurance privée, donc ils commandent.» Jugeant l’avis de droit des cliniques privées vaudoises «pour le moins discutable», il se déclare convaincu de l’existence d’une double facturation de la prestation médicale: une fois par le médecin à l’assurance complémentaire, une fois à l’assurance de base via la clinique qui empoche la part médicale du forfait DRG: «L’usage jusqu’à présent admis est que la clinique ne restitue rien au médecin. Celui-ci facture de bonne foi ses honoraires au patient, en méconnaissance des questions posées par l’article 44 LAMal sur la protection tarifaire. Et l’assureur privé du patient paie les honoraires du médecin sans chercher à en déduire le montant dévolu à l’acte médical qui est payé à la clinique par l’assurance de base.»

Un objectif des assureurs est de convaincre le médecin de déléguer à la clinique ou à l’hôpital la compétence de facturer en son nom ses honoraires. La clinique pourrait alors tenir compte de la part déjà facturée à l’assurance obligatoire via le DRG. «C’est la condition pour établir la transparence sur la facturation en privé. Et cette transparence est la condition pour sortir par le haut d’une situation malsaine.»

Il y a quelques années, Assura avait convaincu le groupe Swiss Medical Network (Genolier, Montchoisi, etc.) d’évoluer vers cette pratique de facturation unique par la clinique. «Trois mois plus tard, explique Danilo Bonadei, les médecins s’en allaient les uns après les autres. Ils préféraient aller opérer dans les cliniques concurrentes, là où ils pouvaient continuer à facturer à leur guise à leurs patients.» Et d’ajouter: «C’est un point très sensible. On touche à des enjeux financiers importants, mais aussi à un enjeu symbolique, celui de l’indépendance du médecin qui n’a de compte à rendre qu’à son patient.»

Danilo Bonadei porte un regard pessimiste sur l’avenir des tarifs totalement libres des médecins sous le régime LCA: «Nous leur disons depuis quelques années: vous exagérez, vous êtes en train de scier la branche sur laquelle vous êtes installés.» A l’entendre, nul doute que le système de facturation opaque pousse à la surenchère des tarifs: «Combien vaut le libre choix? C’est très difficile de fixer des critères acceptables par tous les acteurs. Mais c’est souhaitable d’y arriver.»

Le risque, vu sous l’angle de l’assureur? «On est en train de déséquilibrer le marché, assure Danilo Bonadei. Les produits d’assurance deviennent inaccessibles pour les jeunes. Le nombre d’assurés en privé diminue. Les médecins le voient encore à peine. Mais sans correction sérieuse, le système va se casser la figure.» (24 heures)

Créé: 09.10.2017, 06h45

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