Les coûts par patient augmentent à plein régime

Helsana a scanné les factures de son million d'assurés. La médecine veut en faire toujours plus, sans toujours convaincre.

Des résultats donnent des pistes nouvelles à ceux qui sont au chevet de notre système de santé parfois présenté comme menacé d’asphyxie.

Des résultats donnent des pistes nouvelles à ceux qui sont au chevet de notre système de santé parfois présenté comme menacé d’asphyxie. Image: KEYSTONE

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Les statistiques sur les coûts de la santé en Suisse - 71 milliards en 2014 - sont décriées comme lacunaires. Une raison est que les assureurs ne partagent pas volontiers leurs informations. Helsana publie une étude qui valorise ses propres données. Celles-ci sont relevantes dès lors que la compagnie a sous contrat le plus grand nombre d’assurés de base du pays (1,2 million). L’évolution des coûts totaux facturés et celle des coûts par patient sont scrutées pour la période 2008-2014. Des résultats donnent des pistes nouvelles à ceux qui sont au chevet de notre système de santé parfois présenté comme menacé d’asphyxie.

Le facteur démographique La démographie contribue forcément à la hausse des coûts de la santé. Chez les aînés (les plus de 65 ans sont toujours plus nombreux), ce facteur explique à lui seul près de 50% de la hausse des volumes facturés. Chez les actifs, soit les 18-65 ans, la démographie est responsable de 85% de la hausse des coûts en valeur absolue, a calculé la compagnie.

La surprescription en cause En revanche, Helsana met en évidence un phénomène peu discuté: les coûts par patient traité augmentent beaucoup. Pour les jeunes (0-18 ans), c’est +27%. Pour les actifs, +22%. Bonne surprise avec les plus de 65 ans: la hausse de +15% dément le cliché des seniors principaux boucs émissaires de la spirale des coûts de la santé.

Dans toute la Suisse, les points de taxation par patient ont augmenté de 7% à l’hôpital, de 10% chez les médecins de premiers recours et de 14% chez les spécialistes, ceci sur quatre ans (2012 à 2015). Cela reflète une évolution de la pratique médicale, souligne Helsana. La fréquence et l’intensité des traitements (consultations, analyses de laboratoires, médicaments prescrits) augmentent sans qu’on puisse mesurer si les patients sont mieux soignés, suggère l’assureur, en pointillé.

La facturation en l'absence du patient Helsana a mesuré une hausse spectaculaire de la facturation des prestations en l’absence du patient (téléphone, mail, lecture d’un dossier, etc.). De 2012 à 2015, ce poste bondit de 70% dans les hôpitaux, 48% chez les spécialistes et 27% chez les médecins de premier recours. Cette hausse porte sur un volume d’environ 200 millions de francs. «Il est difficile de concevoir que la pratique ait profondément évolué en si peu de temps», souligne l’assureur. Sa conclusion: la tarification de la médecine ambulatoire, le fameux TarMed, est en échec, avec des incitations à une facturation discutable du point de vue de l’efficacité et de l’économicité, et surtout incontrôlable. Et de plaider pour davantage d’études sur l’efficience des prestations.

"Une fuite en avant" Ces résultats confortent le conseiller d’Etat vaudois Pierre-Yves Maillard dans sa dénonciation d’une fuite en avant incontrôlable: «Des logiques commerciales contestables contribuent à une expansion accélérée des coûts. Elles ne sont heureusement pas majoritaires mais elles se développent, profitant du cadre légal qui promeut la concurrence tout en garantissant un remboursement des prestataires de soins à des tarifs garantis.» Il interpelle les assureurs, qui contestent régulièrement le rôle de l’Etat-arbitre dans ses démarches pour garantir l’économicité des traitements.

Des différences par canton inexpliquées L’étude évoque encore un «mystère»: entre les cantons, le coût moyen par patient traité varie jusqu’à 30%. Cet écart reste stable depuis 2008. Dans les cantons latins et urbains, les coûts par patient restent plus élevés qu’en Suisse centrale et orientale. Plusieurs facteurs explicatifs se mélangent, sans que l’on puisse définir le rôle de chacun. «En tous les cas, les nouvelles conditions-cadres à l’échelle nationale n’y changent rien», contrairement aux espoirs exprimés lors de la grande réforme du financement hospitalisé.

Le canton de Vaud tire son épingle du jeu (chiffres de 2015): le coût moyen par patient pour la médecine ambulatoire (1406 francs) et pour les séjours hospitaliers (3798 francs) est dans les deux cas inférieur aux indices nationaux respectifs (1501 francs et 3983 francs). Genève est le canton le plus cher pour la médecine de ville (le coût moyen par patient suivi en cabinet grimpe à 1904 francs) mais s’en sort mieux pour le coût par patient hospitalisé, similaire au résultat vaudois (3767 francs). La palme des coûts par patient hospitalisé revient à Bâle-Ville, avec le montant record de 4959 francs.

L'enjeu de la répartition des coûts Helsana relativise la gravité de la hausse des coûts de la santé. La production de richesse par le pays permettrait d’encaisser le choc. La hausse du PIB par habitant, de 1996 et 2014, a été supérieure à la hausse des coûts de la santé et à celle de la charge des primes maladie par habitant. La Suisse a davantage un problème de répartition des coûts de la santé, juge Helsana. Pour les hauts revenus, la prime de base est avantageuse en comparaison internationale. A l’inverse, toujours plus d’assurés n’arrivent pas à payer leurs primes. Un financement solidaire doit toujours plus prendre le relais, analyse Helsana. Un aveu aussi net est rare de la part des assureurs qui étaient pour la plupart hostiles à des primes calculées selon le revenu. A se demander si Vaud, avec son mécanisme obligeant l’Etat à intervenir pour que les ménages ne dépensent pas plus de 10% de leur revenu net en primes maladie, n’a pas anticipé un débat qui va se généraliser en Suisse.

Créé: 29.03.2017, 16h43

La surmédicalisation en ligne de mire

Le Professeur Nicolas Rodondi, de l’Institut Universitaire de Médecine de Famille à Berne, prend les nouveaux chiffres d’Helsana avec prudence. «Les études sur les coûts de la santé associés aux modes de prescription médicale doivent absolument tenir compte de la sévérité des cas et de la réduction des hospitalisations des cas plus légers ces dernières années voulue par les DRG. Sans ce lien essentiel, il est difficile de tirer des conclusions pertinentes sur les prescriptions qui augmenteraient.»

S’agissant des coûts de la santé, Nicolas Rodondi plaide pour recentrer la discussion sur un enjeu prioritaire: réduire les dépenses de santé sans valeur ajoutée pour le patient. Citant plusieurs études, il rappelle que la surmédicalisation peut causer des effets secondaires pour les patients contribue jusqu’à 30% des dépenses de santé inutiles, c’est-à-dire sans effet documenté sur le pronostic du patient. «Ces traitements-là, le public a un intérêt à y renoncer. En revanche, il est critique avec les projets visant à réduire l’offre globale de prestations de base, y voyant un rationnement des soins.»

A cet égard, les patients âgés multimorbides sont un défi pour la médecine. 63% des études randomisées sur l’efficacité des médicaments excluent les patients avec deux maladies ou plus. Ceci alors que 60% de la population des 65 ans et plus souffrent au moins de deux maladies. Soutenu par le Fonds national de la recherche et l’Union européenne, le Prof. Rodondi mène des recherches sur les patients multimorbides précisément afin de réduire la surmédialisation, diminuer leur risque d’hospitalisation et donc augmenter leur qualité de vie.

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