Entorse à la chirurgie ambulatoire

SantéLe potentiel d’économie est élevé si l’on favorise l’ambulatoire. La révision en cours des tarifs fait l’inverse. La Suisse se tire-t-elle une balle dans le pied?

Centre amnublatoire du CHUV.

Centre amnublatoire du CHUV. Image: JEAN-BERNARD SIEBER - A

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On est en train de jeter le bébé avec l’eau du bain.» Brian Oosterhoff, chef d’exploitation du Centre de chirurgie ambulatoire DaisY à Yverdon, est remonté contre les nouveaux tarifs que le conseiller fédéral Alain Berset veut imposer pour la médecine ambulatoire: «Il y a des abus à corriger, c’est clair. Mais on tape sans discernement avec une hache mal aiguisée.»

L’infirmier en anesthésie reconverti à la gestion hospitalière en est convaincu: les tarifs envisagés pour 2018, si le Conseil fédéral les confirme, saborderont les efforts de transfert d’une série de prestations stationnaires, bien plus coûteuses, vers l’ambulatoire. Il s’alarme: «On peut opérer davantage de patients en ambulatoire, c’est la tendance dans le monde occidental. La Suisse veut-elle rester à la remorque de la médecine du futur?»

Dans une étude parue en 2016, Ambulatoire avant stationnaire, la société de conseil PwC assure que l’on pourrait économiser 1 milliard de francs par an en transférant systématiquement 13 opérations bien identifiées de l’hôpital (avec séjour d’une ou plusieurs nuits) à l’ambulatoire (sans nuit à l’hôpital). «La tendance à la médecine ambulatoire, réalisable grâce aux progrès de la médecine, s’impose partout, mais la Suisse est à la traîne», constate PwC. L’enjeu tarifaire est crucial, relève l’étude. Aujourd’hui, les tarifs ambulatoires sont peu favorables au transfert. Or, la révision des tarifs de la médecine ambulatoire, en consultation (lire l'encadré), menace de désavantager la chirurgie ambulatoire.

Dans l’intérêt des patients
Le centre DaisY a fait ses calculs. Les nouveaux tarifs préconisés par l’Office fédéral de la santé publique et son ministre de tutelle, Alain Berset, lui feraient perdre 1,2 million de revenus sur un chiffre d’affaires de 5,62 millions (2016). La réduction de 21% sera «difficilement supportable», pronostique Brian Oosterhoff: «On a déjà beaucoup lissé nos coûts d’exploitation. On court un risque réel de passer sous le seuil de rentabilité.» Ce ressortissant hollandais en Suisse depuis trente ans ne se bat pas pour garantir le statu quo tarifaire: «Certains tarifs ambulatoires, à l’acte, sont absurdes et choquants tellement ils sont surévalués par rapport à la réalité des coûts des prestations.» Il plaide pour des corrections, mais pas au détriment du transfert de la chirurgie de l’hospitalier à l’ambulatoire.

La cataracte et l’arthroscopie du genou sont déjà totalement entrées dans le domaine de l’ambulatoire, avec respectivement 98% et 93% de toutes les interventions faites en Suisse. Parmi les opérations à l’avenir destinées à l’ambulatoire mais encore majoritairement effectuées en stationnaire, il y a les varices, la résection du ménisque, les amygdales, les hémorroïdes ou les hernies inguinales.

Pour voir l'infographie en grand, cliquez ici.

Ce qui motive Brian Oosterhoff, c’est de promouvoir une médecine moderne dans l’intérêt du patient: «La chirurgie ambulatoire bénéficie de l’innovation technologique. Pour des pathologies identifiées, les risques d’infection sont réduits et les conditions pour récupérer vite sont meilleures à la maison que dans un lit d’hôpital.»

L’Observatoire suisse de la santé (Obsan) partage l’avis que le potentiel de la chirurgie ambulatoire est mal exploité en Suisse. Plusieurs directeurs d’hôpitaux le reconnaissent. L’exploitant du centre DaisY dit tout haut ce qui ne va pas: «Comme on peut faire beaucoup plus d’argent en hospitalisant les patients, le transfert vers l’ambulatoire se fait mal.»

Des cantons agissent
L’Obsan a publié une liste de 13 prestations favorables à une généralisation de la chirurgie ambulatoire. Le directeur de l’Hôpital universitaire de Bâle, Werner Kübler, a calculé qu’en 2016 son établissement aurait pu effectuer 770 interventions de plus en ambulatoire s’il avait appliqué les recommandations de l’Obsan. Des cantons – Lucerne, Zurich – édictent des listes d’opérations à l’avenir réservées à l’ambulatoire. Ces cantons ne payeront plus la part cantonale de la facture si l’intervention a lieu à l’hôpital avec un séjour stationnaire.

On touche là au nœud du problème: la distorsion tarifaire. Le même acte est financé à des hauteurs différentes selon qu’il est réalisé en ambulatoire ou dans un hôpital avec un séjour hospitalier. Et les payeurs ne sont pas les mêmes. Dans le premier cas, c’est l’assureur qui paie seul la facture calculée en appliquant le TarMed, cette grille qui fixe les tarifs de quelque 40'000 actes en médecine ambulatoire. Le séjour hospitalier, lui, est facturé selon des forfaits que se répartissent le Canton (55%) et l’assureur (45%) – pour les patients avec l’assurance de base.

Rentabilité menacée
Actuellement, pour un centre chirurgical comme DaisY, les opérations en ambulatoire sont «de justesse rentables», assure Brian Oosterhoff. Or les nouveaux tarifs prévus par le Conseil fédéral vont péjorer la situation. «Les tarifs envisagés pourraient bloquer ou freiner la tendance de transférer des opérations vers l’ambulatoire», confirme Darioush Zirakzadeh, directeur chez PwC. Le but unique de la révision en cours – baisser la rémunération des spécialistes dans certaines disciplines – ne le convainc pas: «Une révision globale des tarifs ambulatoires doit permettre l’introduction de solutions innovantes favorables.» C’est pourquoi l’évolution vers des forfaits pour la chirurgie ambulatoire, comme il en existe pour la prise en charge des patients à l’hôpital, est appelée de tous bords. Les assureurs y sont favorables; la faîtière des hôpitaux et cliniques, H +, a proposé un modèle. La Conférence des directeurs cantonaux de la santé réclame ce genre de mesures.


Les médecins au front «contre la médecine low cost»

De tous les cantons montent des cris d’indignation. Les médecins se mobilisent contre la révision des tarifs ambulatoires que veut leur imposer le Conseil fédéral. A coups d’images chocs et de menaces. «Est-ce normal de mettre le chirurgien au salaire horaire du coiffeur?» questionnent deux orthopédistes dans la brochure que publie la Société vaudoise de médecine (SVM).

Voulons-nous vraiment saborder la médecine de qualité offerte jusqu’à présent, interroge la faîtière vaudoise. «Non, pas comme cela, Monsieur Berset!» avertissent son président et son secrétaire général dans un texte musclé. La SVM a fait modéliser les effets financiers de la révision des tarifs en discussion. Selon elle, ils seraient désastreux. Et de dénoncer, pêle-mêle, «la dérive vers la médecine low cost», le «rationnement programmé des actes médicaux», le «développement d’une médecine à plusieurs vitesses».

Les médecins cités annoncent l’apocalypse du système de santé. Trop mal rémunérés à l’avenir, les médecins ne pourront plus vivre de leur savoir-faire; beaucoup de spécialistes arrêteront d’offrir leurs services. Les patients seront adressés aux hôpitaux publics; ceux-ci, congestionnés, seront incapables de faire face à la demande; les patients seront mis sur des listes d’attente longues comme le bras; certains, jamais soignés, souffriront le martyre; d’autres mourront…

Les «tarifs Berset» ne sont pour l’instant qu’une proposition du Conseil fédéral. A-t-il eu la main trop lourde? La révision est-elle arbitraire et si mal pensée qu’elle pourrait bousiller le système de santé helvétique? Ou le monde médical exagère-t-il en défendant bec et ongles le statu quo qui est très favorable à nombre de spécialistes?

A Berne, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) fait le gros dos. Personne ne commente les prises de positions critiques qui pleuvent. On souligne que les avis exprimés seront «soigneusement examinés». Des arbitrages semblent probables.

Pour rappel, l’économie escomptée, 700 millions sur la facture de la médecine ambulatoire, c’est seulement 1% de la facture totale de la santé en Suisse. Ce montant est aussi inférieur à l’augmentation de la facture annuelle de la médecine ambulatoire ces derniers exercices, note-t-on au Département fédéral de l’intérieur (DFI). Cet effort est-il si massif qu’il pourrait faire collapser le système de santé?

Alain Berset a quelques raisons de se montrer dur en affaires: il a reçu le soutien unanime de ses collègues pour agir fermement sur les tarifs ambulatoires. D’ailleurs, le Conseil fédéral s’inquiète sérieusement de la non-maîtrise des coûts de la santé (des hausses annuelles de 4% à 5% ces deux derniers exercices). La présidente, Doris Leuthard, a jugé la situation assez préoccupante pour organiser une séance spéciale (Klausur) à ce sujet mercredi prochain. Le sort de la révision du TarMed sera évoqué, mais aussi les efforts que le département d’Alain Berset déploie pour créer les conditions d’une meilleure maîtrise des coûts de la santé. Souvent sans recevoir le soutien du parlement, tant les fronts se sont durcis ces dix-huit derniers mois sur les thèmes de la santé.

«Une irritation croissante contre les médecins est palpable», commente un haut fonctionnaire fédéral. Il rappelle que la faîtière des médecins suisses, la FMH, avait fini par négocier, avec les assureurs et la faîtière des hôpitaux, une révision «raisonnable» du catalogue des positions tarifaires de la médecine ambulatoire. Mais ce résultat a été balayé par la base. Les quelque 30'000 médecins consultés ont bétonné le statu quo, ignorant les avertissements d’Alain Berset. «Aujourd’hui, les médecins peuvent se mordre les doigts», constate la même source. On saura sans doute cet été qui gagne le bras de fer. (24 heures)

Créé: 17.06.2017, 08h18

En chiffres

La cataracte au prix du coiffeur

«On veut nous faire travailler au tarif horaire du coiffeur.» Cette image répétée par des ophtalmologues donne le ton de la révolte des spécialistes. Les chirurgiens de l’œil sont dans le collimateur des critiques depuis longtemps. Ils gagneraient trop d’argent trop vite. Le tarif actuel de deux actes fréquents – la cataracte et l’injection intravitréenne – focalise les critiques.

Deux établissements ont accepté de nous livrer des chiffres précis basés sur l’activité réalisée dans leurs murs en 2016. Une cataracte standard, sans complication, coûte, au TarMed actuel, entre 2400 et 3000 francs. La différence reflète surtout le choix de l’implant utilisé (à qualités différentes, prix variables). Les positions tarifaires prévoient les rémunérations suivantes: 310 francs pour l’acte chirurgical et 400 francs si le chirurgien a fait lui-même la consultation; 230 francs pour l’anesthésiste; 850 francs pour l’hôpital (part technique du tarif). La concurrence entre centres pousse des établissements à restituer au chirurgien entre 200 et 500 francs pris sur le tarif technique; «un geste pour s’assurer ses services», explique-t-on. L’intervention dure en moyenne 24 minutes. Un bon opérateur aligne entre 7 et 10 cataractes par matinée ou après-midi. Aux conditions actuelles, il empoche donc pour cet acte entre 310 francs (sans ristourne) et 800 francs (ristourne maximale). En concentrant les patients, il peut gagner sur une demi-journée entre 2200 et 8000 francs selon son habileté à travailler vite et la monétisation de sa réputation. Il se murmure que les chirurgiens les plus efficaces, qui ne font qu’opérer, ristournent une part de leur rémunération aux ophtalmologues en cabinet qui leur adressent les patients. Vrai? Faux? Impossible de vérifier. Ce serait sans doute une violation de l’article 81 de la loi vaudoise sur la santé publique.

Le tarif Berset prévoit de réduire la rémunération de l’acte chirurgical à 86 francs (-72%); le revenu de l’anesthésiste est stable; le tarif technique sera coupé en deux (410 francs), réduisant d’autant la rallonge potentielle aux opérateurs.

L’injection intravitréenne (une piqûre dans l’œil) est un acte fréquent, sans risque, qui prend deux minutes au médecin et se réalise sous condition stérile. Il est laissé à des infirmières dans certains pays (Danemark par exemple). Au tarif actuel, l’ophtalmologue perçoit 380 francs, l’établissement 190 francs. Au tarif Berset, la prestation sera rémunérée 85% de moins. A 56 francs la piqûre pour l’ophtalmologue, cela fait encore un tarif horaire théorique de 1680 francs. «On ne connaît pas de coiffeur qui travaille à ce tarif, sinon peut-être pour certains people», commente un ophtalmologue mal à l’aise avec les critiques «excessives» de certains de ses collègues. Il ajoute: «Cette prestation est une vache à lait pour notre discipline et pour les centres de chirurgie qui utilisent les recettes pour compenser les gestes déficitaires des autres spécialités.»

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