Pas de limite au remboursement des soins

LAMalUn assureur maladie a limité le remboursement de l'un de ses clients sous prétexte que le montant de la facture était trop élevé. Le Tribunal fédéral lui a donné tort.

La compagnie Vivao Sympany ne voulait prendre en charge qu'un tiers de la facture d'hôpital.

La compagnie Vivao Sympany ne voulait prendre en charge qu'un tiers de la facture d'hôpital. Image: Archives/Photo d'illustration/Keystone

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Un assureur maladie ne peut pas limiter le montant de la prise en charge des soins médicaux. Le Tribunal fédéral a débouté la caisse Vivao Sympany qui refusait de payer plus de 300'000 francs sur une facture d'hôpital de plus d'un million.

Hospitalisé en décembre 2014 pour la pose d'une prothèse du genou, un patient de 71 ans n'était ressorti de l'hôpital que 421 jours plus tard, après de nombreuses et graves complications. Deux mois plus tard, l'homme avait dû être réhospitalisé. En accord avec l'équipe médicale et son épouse, il avait renoncé à de nouvelles mesures invasives et était décédé en avril 2016.

La facture du premier séjour s'élevait à 2,4 millions de francs. Soit, après déduction de la participation du canton de Bâle-Ville, un montant de 1,08 million à la charge de l'assureur. Vivao Sympany avait annoncé qu'elle limitait sa prise en charge des coûts à 300'000 francs.

Cas exceptionnel

La caisse estimait qu'il s'agissait d'un cas exceptionnel: en effet, la facture était 69 fois plus élevée que les coûts moyens occasionnés habituellement par un patient dans les douze derniers mois de sa vie. Afin de déterminer le montant de sa couverture, Vivao se référait à une jurisprudence rendue par le Tribunal fédéral à propos notamment d'un médicament très onéreux ne figurant pas sur la liste des spécialités.

La haute cour avait alors évoqué la méthode QALY (quality-adjusted life year) qui évalue les coûts admissibles par année d'existence supplémentaire en tenant compte de la qualité de vie du patient. Compte tenu de l'espérance de vie et de la qualité de vie très réduite de son assuré, la caisse aboutissait grosso modo au montant de 300'000 francs. Dans un arrêt de principe publié mardi, le Tribunal fédéral souligne que sa jurisprudence a été rendue dans des contextes très différents. Et que l'allusion à la méthode QALY n'était rien de plus qu'une remarque générale.

Pas de contestation globale

Soulignant que le remboursement des prestations médicales est soumis par la loi sur l'assurance-maladie (LAMal) aux critères de l'efficacité, de l'adéquation et de l'économicité, Mon Repos constate que le recours ne conteste aucune mesure médicale en particulier. Or la LAMal ne permet pas de remettre en cause globalement une facture hospitalière comprenant de nombreux traitements simplement parce que le montant total est très élevé.

Le Tribunal fédéral rappelle que l'un des objectifs de la LAMal était précisément de garantir une couverture illimitée dans le temps des traitements hospitaliers. (arrêt 9C_744/2018 du 1er avril 2019) (ats/nxp)

Créé: 23.04.2019, 12h00

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