Comment Medtronic s'immisce dans les hôpitaux

Dispositifs médicauxPour la première fois, nous avons pu lire les 88 contrats qui lient Medtronic et le CHUV. Ces relations étroites sont encadrées mais peuvent influencer les décisions d'achat.

Le siège de Medtronic à Tolochenaz

Le siège de Medtronic à Tolochenaz Image: ALAIN ROUECHE

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Medtronic, géant mondial des medtechs, et le Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) sont presque voisins. Medtronic occupe plusieurs bâtiments à Tolochenaz, sur les bords du Léman. C’est d’ici que sont dirigées les activités commerciales en Europe, au Moyen-Orient et en Afrique. Sur le site du Service vaudois de la promotion économique, la firme est comparée à la Croix-Rouge: «Il existe une grande affinité entre la tradition humaniste de la Suisse (siège de la Croix-Rouge) et la mission d’entreprise de Medtronic. En tant que leader mondial des technologies, solutions et services médicaux, la firme contribue à améliorer la santé et la vie de millions de personnes chaque année.»

Dans le canton de Vaud, on aime Medtronic. Et on pose peu de questions sur les relations étroites qui se sont tissées entre l’industrie et l’hôpital public. Suite à une demande d’information, pour la première fois, nous avons pu lire les 88 contrats qui lient le CHUV à Medtronic de 2016 à aujourd’hui: financement de symposium, colloques, formations, consultances, apéritifs, hôtel quatre étoiles… Caviardés de leurs chiffres et informations personnelles, ces contrats validés par le CHUV sont assez disparates dans leur forme et parfois formulés en infraction avec les règles éthiques de la profession. Ces relations financières et personnelles entre medtechs et médecins ne sont, en Suisse, pas encadrées par la loi. «Des incitations financières inappropriées peuvent compromettre le jugement médical des médecins», estimait en 2014 un procureur américain au moment de clore une procédure contre Medtronic pour les nombreux avantages que la firme aurait octroyés à des cardiologues américains (lire l’encadré).

Au CHUV, ces relations pécuniaires doivent passer par le Fonds de redistribution des honoraires sur lequel tous les médecins cadres doivent verser l’argent reçu dès 2000 francs. Cette manne est redistribuée entre tous les médecins en fonction de «critères transparents au sein du service», explique le vice-directeur du CHUV, Oliver Peters. Cela suffit-il à garantir que les relations pécuniaires très fréquentes avec les services de cardiologie, de chirurgie cardiaque et de neurosciences n’auront pas d’influence sur le traitement proposé aux patients?

Plus du tiers des contrats qui lient Medtronic au CHUV concernent des soutiens à des événements organisés par l’hôpital. Ils autorisent Medtronic à figurer sur les programmes et à présenter ses produits durant la manifestation. Plusieurs d’entre eux mentionnent expressément la présence de représentants de la firme lors des apéritifs, des soupers ou autres «événements sociaux». La plupart sont signés par les responsables des ventes ou du marketing de l’entreprise.

Le service de chirurgie viscérale est le plus fort à ce jeu-là puisqu’il a sollicité les deniers de Medtronic 15 fois en deux ans et demi. Et cela même pour le financement de ses colloques hebdomadaires qui, à première vue, font partie de la vie normale d’un service hospitalier. «Les appels de fonds faits pour les colloques internes permettent de couvrir les frais d’invitation par le CHUV de médecins externes renommés et de couvrir leurs frais de voyage, logement et intervention», explique l’hôpital. «Ces montants aident à couvrir aussi les frais administratifs et logistiques des colloques», ajoute-t-il, sans préciser quels sont ces frais exactement.

Un quatre-étoiles sur la baie des Anges

Un quart de ces contrats sont liés à la participation de médecins du CHUV comme conférenciers dans des congrès organisés par Medtronic. Une douzaine règlent les modalités de consultation de médecins par l’entreprise. Et sept sont des invitations à des congrès. La cardiologie, domaine phare chez Medtronic, est la plus souvent invitée par l’industrie. La firme s’adresse alors personnellement au médecin en lui proposant de payer les deux tiers de ses frais, comme le prévoient les directives de l’Académie suisse des sciences médicales (ASSM) publiées en 2013. Dans la plupart des cas, les paiements par Medtronic se font sur présentation de justificatifs et d’une preuve que le médecin s’est bien rendu au congrès. Néanmoins, deux contrats signés en 2016 ne respectent pas ces règles.

Le premier invite un médecin à quatre jours de congrès, à Nice, au mois de juin. Medtronic calcule un forfait incluant le déplacement, l’inscription au congrès et demande au médecin d’en payer le tiers. Mais la firme soustrait explicitement de ce calcul quatre nuits d’hôtel dans un quatre-étoiles de la baie des Anges à quelque 180 euros la nuit. «Medtronic a déjà réservé et payé pour vous (4 nuitées) à l’Hôtel La Pérouse», écrit la firme. Le paiement du forfait pour les frais restants «interviendra dans les 30 jours ouvrables après réception de la confirmation», soit avant le congrès. «Aucun autre justificatif en dehors de cette confirmation signée n’est nécessaire», précise Medtronic. Le CHUV estime pourtant que ce contrat respecte les règles. «Dans des villes de la taille de Nice, où l’offre en hôtellerie est moindre, Medtronic réserve très longtemps à l’avance et propose en conséquence d’avancer les frais, explique l’hôpital. Le fait est que dans ce contrat, et ainsi que nous avons pu le vérifier, le CHUV a assumé sa part du paiement requis – un tiers de la totalité des coûts – soit l’hébergement, le voyage et l’inscription.»

Le 22 août 2016, Medtronic invite un médecin à Varsovie sans aucune mention du tiers des frais à sa charge. La firme propose de payer l’inscription, le vol, l’hôtel, les repas. «Ce séminaire est un product training de Medtronic, soit un atelier de formation technique obligatoire pour les médecins qui vont utiliser le matériel», explique le CHUV, précisant que ce type de congrès n’est pas soumis aux directives de l’ASSM. La lettre utilise pourtant les mêmes formulations que les invitations à des congrès standard et ne mentionne pas son statut particulier.

Si ces invitations avaient été faites par des pharmas, elles seraient peut-être tombées sous le coup de l’article 33 de la loi sur les produits thérapeutiques (LPTh), qui interdit aux prestataires de santé de recevoir des avantages et aux industries d’en distribuer. Pour les dispositifs médicaux, en revanche, c’est encore le Far West. La nouvelle LPTh entrera en vigueur en janvier 2019. Elle permet au Conseil fédéral d’étendre cette disposition aux medtechs par le biais d’une ordonnance d’application. Mais cette dernière est toujours en cours de révision.

Reste donc les dispositions éthiques bien connues de Medtronic. En effet, toutes les autres invitations y font scrupuleusement référence. Par exemple, en novembre 2016, Medtronic propose un congrès à un médecin du service de cardiologie. «Conditions pour bénéficier d’un soutien financier (selon les directives de l’ASSM et d’Eucomed), le paiement du forfait interviendra uniquement après votre participation et réception de la confirmation et présentation des justificatifs originaux […]», précise l’invitation. Elle fait aussi mention du tiers à sa charge. Il n’y est aucunement question d’avancer des frais d’hôtel, ni de les soustraire du forfait. Encore moins de verser le forfait avant la tenue du congrès. Interrogée sur ces contrats, Medtronic a refusé de répondre.

Des dons pour un réseau

La multinationale paie aussi les salaires de certains employés en formation ou participant à des projets de recherche, elle a conclu deux contrats de plusieurs années pour la réalisation d’études cliniques et a même fait des dons annuels allant de 100 à 200 000 francs à des projets de recherche en neurosciences. Quel est donc l’intérêt de Medtronic à faire des dons? «Les contacts suivis avec les médecins sont certainement intéressants pour Medtronic, analyse Oliver Peters, vice-directeur du CHUV. Une proximité géographique et des relations proches et informelles entre l’industrie et les médecins permettent de développer des idées.»

«Nous encadrons ces relations mais nous ne pouvons pas éviter complètement le mauvais usage du réseau, reconnaît Oliver Peters. Plus généralement, il y a toujours des biais dans la médecine universitaire: dans certains domaines de pointe il est tentant de favoriser des traitements très modernes au détriment de l’économicité. Par ailleurs, il est normal que certains médecins apprécient de travailler avec certaines entreprises plutôt qu’avec d’autres parce qu’ils développent avec elles des collaborations au long cours.»

Le problème le plus épineux pour le CHUV, ce sont les tests faits par les chirurgiens sur des nouveautés. «Il est difficile de faire en sorte que le matériel reçu directement des industriels au cours de diverses rencontres et congrès n’entre pas en salle d’opération sans autorisation», raconte Oliver Peters. Nous avons demandé à près de trente chirurgiens suisses d’expliquer leurs relations avec l’industrie des medtechs. Aucun n’a voulu s’exprimer.

Des relations qui favorisent les ventes?

Alors, les 35 contrats de sponsoring, les invitations à des congrès et les dons ont-ils une influence sur les ventes de la firme auprès du CHUV? Medtronic est l’un des plus grands fournisseurs de dispositifs médicaux du monde et l’un des trois plus grands fournisseurs du CHUV, tous appareils confondus. L’hôpital cantonal a acquis pour 13 millions de francs de matériel auprès de la multinationale en 2017, soit 10% des achats de dispositifs médicaux. En comparaison, Medtronic est le septième fournisseur de l’Hôpital cantonal tessinois (EOC) avec 3,7 millions de francs d’achats l’an dernier. L’EOC n’est certes pas un hôpital universitaire ayant une activité comparable à celle du CHUV, mais il est le seul établissement public suisse qui autorise, sans longue procédure juridique, la consultation de ses listes d’achat de dispositifs médicaux. Et cela malgré le fait que les hôpitaux sont soumis à la transparence exigée pour les marchés publics.

Les procédures d’achat, telles que le CHUV les décrit, ne permettent pas de garantir que les médecins en relation avec Medtronic ne favorisent pas cette entreprise. Ils ont en effet la possibilité de choisir les dispositifs qu’ils souhaitent utiliser. Si un appareil a un impact budgétaire, il doit être évalué. Mais, dans tous les autres cas, «le choix est laissé à la liberté souvent du médecin cadre», déclare Béatrice Schaad Noble, porte-parole du CHUV. «Le chef de service peut donner des directives sur la nécessité d’harmoniser les produits dans le but de faciliter les choix cliniques et de formation», précise-t-elle. L’industrie a donc réellement intérêt à entretenir des relations personnelles avec les médecins.

L’analyse de Claude Clément, ancien cadre chez Medtronic, permet de comprendre quelle peut être l’influence de ce géant sur les achats des hôpitaux. «Medtronic a été durant 50 ans le pionnier des nouvelles thérapies. Du pacemaker au défibrillateur jusqu’aux applications les plus récentes en neurotechnologies, Medtronic a développé les technologies et les a rendues accessibles à des millions de patients. Sans la rigueur et la discipline de Medtronic, cela ne se serait pas passé», dit-il. Mais cela va aussi de pair avec le fait que «Medtronic maîtrise les marchés et toutes les étapes de la distribution. Il contrôle les centrales d’achat des hôpitaux parce qu’il connaît parfaitement les besoins de la patientèle et du corps médical et conduit ce genre de négociations depuis toujours», explique-t-il.

Toujours plus de services

Ces dernières années, Medtronic propose toujours plus de services aux médecins et aux hôpitaux. En Suisse, la firme a par exemple mis en place une hotline pour aider les médecins à facturer les dispositifs aux assurances maladie. «Cela leur permet de mieux collaborer avec les hôpitaux, indique Claude Clément. Ils tiennent la main du médecin jusqu’au bout, lui proposent des logiciels d’aide à la décision, le forment. Medtronic est aussi imbattable en termes de réactivité quand il y a problème. C’est payant parce que cela donne confiance dans un service de qualité.» Pierre-François Leyvraz, directeur du CHUV, analyse cette stratégie de la même manière. «Proposer un service a notamment pour but d’entrer dans la maison et de se rendre indispensable. Il incombe aux hôpitaux publics d’être vigilants et de savoir y résister si nécessaire.»

Jusqu’à des partenariats «intégrés»

La dernière tendance commerciale est aux «systèmes de santé intégrés». Cela passe par des partenariats à long terme avec des services hospitaliers, y compris des hôpitaux publics. Medtronic a conclu environ 120 contrats d’une valeur de 2,6 milliards de dollars avec des hôpitaux en Europe, au Canada, en Amérique latine, au Moyen-Orient, en Afrique et aux États-Unis. La firme fournit des appareils mais s’occupe aussi de gestion. «Le but est l’optimisation des services et les économies du système de santé», affirme Medtronic sur son site web. Ce faisant, elle s’immisce encore davantage dans les corridors des hôpitaux, dans les décisions des médecins, dans la facturation et dans l’organisation des services.

Ce système a «pour but d’améliorer l’efficacité des établissements de soins […] tout en optimisant la prestation des soins de santé entre le moment où un patient est orienté vers un traitement et celui où il s’est complètement remis, justifie Medtronic. Pour ce faire, nous exploitons les données (ndlr: médicales) pour mettre en évidence les variations dans la prise de décision clinique et nous gérons les processus pour permettre une prise de décision plus normalisée et plus efficace.» Une médecine normalisée par l’industrie, autrement dit. Un tel partenariat «ne me paraît ni souhaitable ni imaginable au CHUV, estime Pierre-François Leyvraz. Nous sommes le dernier recours de la population et sommes à son service.» Pas au service d’une industrie.

(24 heures)

Créé: 30.11.2018, 20h16

«Nous encadrons ces relations mais nous ne pouvons pas éviter complètement le mauvais usage du réseau»

Oliver Peters, vice-directeur du CHUV

«Proposer un service a notamment pour but d’entrer dans la maison et de se rendre indispensable»

Pierre-François Leyvraz, directeur du CHUV

Et ailleurs dans le monde

Les thérapies de Medtronic améliorent la vie de plus de 70 millions de nouveaux patients chaque année. Sa valeur sur le marché est passée de 28 milliards de dollars, il y a dix ans, à 125 milliards de dollars aujourd’hui.
Au cours des dix années, les gouvernements de quatre continents ont accusé Medtronic de promouvoir des utilisations non autorisées de produits, de frauder les programmes de santé gouvernementaux, de fixer les prix, de payer les médecins pour des études en leur faveur. En novembre 2017, Medtronic a fait partie de six industries des medtechs condamnées en Italie pour avoir mis en place un système d’études cliniques non autorisées et pour lesquelles les médecins étaient rémunérés via des associations à but non lucratif créées à cet effet. La firme américaine a payé 280 000 euros d’amende.
Aux USA, Medtronic a payé, entre 2006 et 2015, plus d’une centaine de millions de dollars à la justice américaine pour mettre fin à des procédures. Les mécanismes décrits dans ces plaintes sont multiples: rabais non répercutés sur la facturation aux assurances maladie, services gratuits en échange de la promesse de recommander Medtronic, formations offertes pour utiliser les dispositifs en dehors des conditions autorisés.

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