«Mon assureur refuse une opération moins chère»

Hernie discaleThérapie novatrice, l’herniectomie ne figure pas dans le catalogue des prestations couvertes par la LAMAL.

Karim Jerbia souffre d’une hernie discale. Son assurance refuse de prendre en charge un nouveau traitement.

Karim Jerbia souffre d’une hernie discale. Son assurance refuse de prendre en charge un nouveau traitement. Image: Gérald Bosshard

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Pour Karim Jerbia, l’année 2011 est à marquer d’une pierre noire. Après des mois de souffrances dues à une hernie discale devenue rebelle aux médicaments, il s’est retrouvé aux urgences, en janvier dernier, le dos bloqué. Son médecin – qui estime qu’une opération de la hernie n’est pas indiquée, voire dangereuse dans son cas – lui propose d’abord une, puis une deuxième infiltration à base de cortisone. Petite accalmie. «Mais les douleurs sont revenues», témoigne l’ingénieur, accablé par son mal et les absences professionnelles à répétition qu’il engendre.

Conseillé par un médecin
Lueur d’espoir le 17 janvier dernier: il lit un article dans 24?heures évoquant une nouvelle thérapie contre la hernie discale, l’herniectomie. Celle-ci est pratiquée par le professeur Nicolas Theumann, à la Clinique Bois-Cerf, à Lausanne. «Mon médecin m’a tout de suite conseillé de consulter le professeur lausannois.» Après examen, un rendez-vous est fixé au 10 avril pour une herniectomie.

Rappelons que cette technique novatrice de cure de la hernie discale consiste à pulvériser la hernie sans toucher le disque. Et cela au moyen d’une aiguille ultrafine que le spécialiste en radiologie ostéo-articulaire peut cibler avec une grande précision grâce à un contrôle scanner en continu.

Coût de l’intervention: 5000?francs, y compris deux jours d’hospitalisation pour éviter toute complication. Elle permet dans nombre de cas d’éviter l’opération, plus lourde et plus onéreuse (14?000?francs), suivie d’un arrêt de travail prolongé.

Hélas, Karim Jerbia a dû annuler son rendez-vous du 10 avril. «Mon assurance Groupe Mutuel m’a informé qu’elle ne prend pas en charge ce nouveau traitement.» En effet, lui écrit la caisse maladie, «la discectomie percutanée est une méthode récente qui doit encore faire ses preuves quant à son efficacité sur le long terme.»

S’en tenir à la loi
Porte-parole du Groupe Mutuel, Yves Seydoux confirme. «L’intervention en question ne figure pas dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, elle n’a pas fait l’objet d’une reconnaissance. Nous devons donc nous en tenir à la loi: la LAMal ne prévoit pas la prise en charge de prestations dont l’efficacité n’est pas prouvée et qui ne figurent pas dans l’ordonnance.»

Bien que conforme à la loi (lire ci-dessous), le refus du Groupe Mutuel révolte Karim Jerbia. Son assureur est le seul à ne pas entrer en matière.

Négociations en cours
«Nous avons un recul de deux ans et les études montrent un taux de réussite à un an de 80% et de 65%, selon le type de hernie», indique le professeur Theumann. Pour le spécialiste, ces résultats sont comparables avec ceux des méthodes plus traditionnelles de cures de hernie discale, prestations couvertes par la LAMal.

Espoir pour Karim Jerbia: des négociations sont en cours entre le Groupe Hirslanden (Clinique Bois-Cerf) et Groupe Mutuel pour aboutir à une prise en charge. Par ailleurs, le professeur Theumann a entrepris les démarches pour que le traitement figure dans la liste des prestations remboursées. (24 heures)

Créé: 29.04.2012, 23h06

Témoignage

«J’ai bénéficié d’une herniectomie en novembre dernier, et le gros de mes douleurs a disparu», témoigne un patient soulagé qui a déjà subi deux opérations de la hernie. La première en 2003, la seconde, après récidive, en 2010.
«Puis retour des douleurs. Des infiltrations sont restées inefficaces. Sans cette nouvelle thérapie, je ne sais pas ce que je serais devenu, vu la réticence des médecins à l’idée d’une troisième opération.»

La bible des assureurs

OPAS, pour Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins. C’est la bible des assureurs lorsqu’ils décident de rembourser, et à quelles conditions, ou de ne pas rembourser un nouveau traitement ou une thérapie non conventionnelle. A noter que la Suisse n’établit pas, comme d’autres pays, une liste positive de toutes les prestations standard remboursées. L’OPAS ne liste que les thérapies non encore standard mais qui ont néanmoins obtenu un feu vert total ou partiel pour le remboursement.

Pour figurer dans l’OPAS, il faut soumettre un dossier (en général, c’est une association de médecins qui fait la démarche) à la commission des prestations. Celle-ci émet alors un préavis au chef du Département de l’intérieur, qui décide en dernier ressort. Tout assureur peut refuser de rembourser un traitement qui ne figure pas dans l’OPAS.

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