La concentration des soins rares rattrape les hôpitaux régionaux

Enquête10% des prestations de base des hôpitaux doivent être répartis en pôles d'excellence. Les patients se déplaceront pour une sécurité et une qualité accrues.

Les hôpitaux de proximité ne peuvent plus tout faire, au nom de la sécurité des patients.

Les hôpitaux de proximité ne peuvent plus tout faire, au nom de la sécurité des patients. Image: LUCIEN FORTUNATI/TG

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Les actes médicaux complexes et rares gagnent à être répartis dans un petit nombre d’hôpitaux promus en pôles d’excellence. Cette règle d’or guide depuis des années la concentration de la médecine hautement spécialisée (MHS), le top de la médecine de pointe. Cette logique s’étend à son tour à une série de prestations à mi-chemin entre les activités de base de l’hôpital de soins aigus et la MHS. Le paysage hospitalier vaudois va s’en ressentir.

«La sécurité médicale et la qualité des prises en charge sont au cœur de la démarche»

Environ 10% des activités de base des hôpitaux de proximité du canton ne pourront plus, à l’avenir, être proposées par plusieurs établissements, a appris 24 heures. Un chantier vient d’être ou­vert en vue d’une répartition plus serrée de ces actes dits spécialisés. «Il est seulement question de corriger quelques mandats de prestations en visant une meilleure spécialisation des hôpitaux régionaux», dit le chef du Département de la santé, Pierre-Yves Maillard. «La sécurité médicale et la qualité des prises en charge sont au cœur de la démarche», souligne la cheffe du Service de la santé publique (SSP), Stéfanie Monod.

Cette étape dans la concentration de la médecine hospitalière forcera les patients vaudois à davantage de mobilité. Les prestations visées représentent entre une centaine et un millier de cas par an. L’expérience de la MHS montre que les Suisses sont prêts à se déplacer pour obtenir la meil­leure prestation quand celle-ci est pointue et rare.

Rivalités exacerbées

Ce chantier est néanmoins sensible. Il attise les rivalités entre hôpitaux, il met en compétition des médecins spécialistes et il aiguise la compétition entre la médecine hospitalière publique et les cliniques privées. Celles-ci, offensives pour attirer des spécialistes renommés et investir dans des plateaux techniques performants, cherchent à étoffer leur offre en médecine de pointe. Or le Canton, dans sa planification hospitalière, leur a réservé jusqu’à présent peu de possibilités d’obtenir des mandats de prestations publics.

«Le patron de la Santé vaudoise redoute qu’en ouvrant la liste hospitalière, le Canton ne s’expose à des actions juridiques contre les futures décisions»

Est-ce possible de procéder à cette concentration de quelques spécialités sans rouvrir la liste hospitalière cantonale, donc sans remettre en concurrence tous les prestataires, publics et privés? La question s’est posée et les avis, à l’Etat, ont divergé. Pierre-Yves Maillard a douché les espoirs des cliniques. Il a tranché pour ne pas tout remettre à plat. Le patron de la Santé vaudoise redoute qu’en ouvrant la liste hospitalière, le Canton ne s’expose à des actions juridiques contre les futures décisions.

Le conseiller d’Etat confirme sa politique de contenir les appétits des cliniques privées. Leur offre est tenue pour surnuméraire dès lors que les hôpitaux publics satisfont les besoins de base de la population vaudoise. Des exceptions sont toutefois négociées de cas en cas pour quelques prestations et des partenariats entre un hôpital et une clinique. Ce pragmatisme reste d’actualité. Le Service de la santé souligne que les cliniques sont associées à la discussion sur la future répartition des activités à concentrer; il n’est pas exclu que l’une d’elles obtienne un mandat.

La pression à agir découle de l’évolution du paysage hospitalier suisse. Le nouveau financement hospitalier, entré en vigueur en 2012, était associé à l’injonction faite aux cantons de planifier leur offre hospitalière par prestations. Donc de définir quel hôpital est habilité à fournir quelle prestation selon des critères précis de qualité, de sécurité et d’économicité.

Zurich précurseur

Le Canton de Zurich a été précurseur. Dès 2010, il a développé un modèle que presque tous les cantons ont entre-temps adopté. Les prestations de base et celles spécialisées sont répertoriées avec précision. Des conditions d’exercice variables sont prescrites pour chaque activité. Ce modèle est dés­ormais la référence: la Conférence des chefs des Départements cantonaux de la santé le recommande depuis 2012.

«Le modèle zurichois impose un fait nouveau: l’expérience de l’équipe prenant en charge le patient est aussi décisive que la qualité du médecin opérateur»

Vaud a un peu tardé à s’y mettre. A la fin de l’été 2015, quand le SSP a achevé de comparer les résultats de sa planification avec les prescriptions du modèle zurichois, le besoin de correction est apparu pour environ 10% des prestations de base: trop spécialisées pour être délivrées par plusieurs hôpitaux de soins aigus de proximité, elles doivent maintenant être concentrées sur un ou deux sites. Le modèle zurichois impose un fait nouveau: l’expérience de l’équipe prenant en charge le patient est aussi décisive que la qualité du médecin opérateur.

Pour préparer les décisions de répartition, le Service cantonal de la santé a décidé d’associer les médecins hospitaliers, premiers concernés. Les collèges des médecins-chefs par discipline, réunissant des spécialistes des hôpitaux régionaux, des cliniques et du CHUV, doivent maintenant se prononcer sur la pertinence du catalogue des prestations à concentrer. Il n’est pas attendu qu’ils décident eux-mêmes où concentrer quels actes. Leurs éventuelles propositions en vue de répartitions cohérentes ne pourront toutefois pas être ignorées.

Des effets pervers

Les directeurs d’hôpitaux font un peu la grimace. Ils se sentent pour l’instant tenus à l’écart. L’un d’eux pronostique l’échec de la démarche: «Jamais des médecins-chefs proposeront de scier la branche sur laquelle ils sont assis.» Un autre met en garde sur des effets pervers de la concentration: «La perte d’une activité dans un hôpital peut avoir un impact défavorable sur la délivrance d’au­­tres prestations.»

Le calendrier ne contient pas de date butoir. Des décisions seront prises dans le courant de l’année, assure le SSP. Leur mise en œuvre sera progressive, à partir de 2017.

Créé: 11.01.2016, 07h15

Les prestations spécialisées à concentrer

Les prestations à concentrer dans le canton touchent plusieurs disciplines. Leur répartition géographique varie. Parfois, seulement deux ou trois hôpitaux non universitaires sont impliqués; parfois la prestation est proposée dans cinq ou six hôpitaux de soins aigus, soit au moins un par grande région. La plupart de ces prestations existent au CHUV, qui fournit les soins généraux aux Lausannois. Le Service cantonal de la santé lève un coin du voile sur les contours de cette offre jugée trop dispersée.

Chirurgie bariatrique Cette technique chirurgicale utilisée dans certains cas d’obésité a beaucoup été développée dans les deux hôpitaux d’Aigle et de Nyon. Les prestations à concentrer ont concerné 256 patients en 2014.

Chirurgie de la colonne vertébrale Une série d’actes complexes et rares, accomplis par des orthopédistes ou des neurochirurgiens, est en discussion. Ils ont concerné 807 patients en 2014.

Oncologie La prise en charge de tumeurs graves dans le domaine de la gynécologie est trop dispersée. On parle d’interventions rares sur la vulve, le vagin, le col de l’utérus ou les ovaires, sur un total de 163 patientes en 2014. Une autre sous-spécialité figure sur la liste des concentrations souhaitées: le traitement de tumeurs graves touchant la peau. 115 interventions ont été enregistrées en 2014.

Orthopédie Cette discipline est concernée pour une série de prestations relevant de la chirurgie du membre supérieur – l’épaule, le coude. Un millier de cas ont été répertoriés en 2014. Ce domaine est connu pour le fractionnement et la spécialisation galopante des médecins. Certains n’opèrent plus que le genou, ou alors la hanche.

Chirurgie vasculaire Les interventions pointues et rares sur les vaisseaux intra-abdominaux touchant à l’aorte ou au réseau artériel périphérique sont discutées. Environ 800 cas étaient répertoriés en 2014. Ce domaine est souvent cité comme le mauvais exemple de dispersion médicale en Suisse. Aujourd’hui, pour tout le pays, 120 hôpitaux de soins aigus font encore de la chirurgie vasculaire contre seulement huit pour la seule agglomération de Londres au moins deux fois plus peuplée que la Suisse. Sous couvert d’anonymat, des spécialistes de la discipline reconnaissent qu’ils manquent de pratique pour assurer des prestations à un haut niveau de qualité.

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