La difficile rentrée politique de Pierre-Yves Maillard

SantéSoins dentaires, coûts de la santé qui explosent, soins à domicile et CHUV sont dans le collimateur d'une droite qui a des démangeaisons d'en découdre. Le conseiller d'Etat socialiste réplique aux critiques visant sa politique «étatiste».

Face à l'avalanche de critiques, le conseiller d'Etat Pierre-Yves Maillard n'a rien perdu de sa pugnacité.

Face à l'avalanche de critiques, le conseiller d'Etat Pierre-Yves Maillard n'a rien perdu de sa pugnacité. Image: PHILIPPE MAEDER

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Soins dentaires, soins à domicile, pilotage de l’offre hospitalière, gouvernance du CHUV, frein aux équipements médicaux lourds: présentées le mois dernier, les «Impulsions 2022» du patronat vaudois attaquent frontalement la politique jugée «étatiste», «coûteuse» et «inefficiente» du conseiller d’Etat Pierre-Yves Maillard dans le domaine de la santé. L’intéressé encaisse les coups sans sourciller. Son message: la droite me cherche, elle me trouvera.

La campagne électorale du printemps a étouffé le débat politique, on assiste à un retour de balancier avec l’expression de frustrations, entend-on à droite. Le Parti libéral-radical (PLR) est-il prêt à se battre pour concrétiser le programme des organisations patronales vaudoises? Sortie renforcée des élections au Grand Conseil, sa députation en a le pouvoir. Elle emmène la majorité de droite au Parlement. Mais rien n’est moins sûr. Le PLR est protéiforme. Nombre de ses députés ont des intérêts dans les institutions publiques de santé, qu’ils sont donc enclins à ménager. La législature écoulée les a vu voter des mesures présentées comme nécessaires à la maîtrise des coûts; est-ce crédible de faire marche arrière? Directeur adjoint à la Chambre vaudoise du commerce et de l’industrie, Guy-Philippe Bolay, qui siège au Grand Conseil pour le PLR, est prudent: il ne fait pas de pronostic.

N’ayant pas brigué une nouvelle présidence, je suis à disposition de mon camp pour des confrontations plus rudes. Avec la volonté de réformer jusqu’au bout. En recourant au peuple si nécessaire

Le patron socialiste du Département de la santé et de l’action sociale (DSAS) réplique aux critiques: «On savait que la droite nourrirait un esprit de revanche après son échec à regagner la majorité au gouvernement. Si elle ne veut plus de négociations fructueuses, elle interrompra l’une des périodes les plus dynamiques de l’histoire du canton.» Le conseiller d’Etat ajoute: «Je ferai tout pour l’éviter, mais il faut bien se préparer à cet éventuel changement. N’ayant pas brigué une nouvelle présidence, je suis à disposition de mon camp pour des confrontations plus rudes. Avec la volonté de réformer jusqu’au bout. Dans le canton et dans la politique fédérale, en recourant au peuple si nécessaire.»

Revue des sujets d’actualité qui fâchent, et dont le sort donnera certainement le ton à toute la législature.

1) Les soins dentaires, enjeu d’un bras de fer symbolique

La gauche unie a fait aboutir en juillet 2014 une initiative populaire qui propose une assurance obligatoire pour les soins dentaires et un réseau de permanences dentaires publiques. Le contre-projet du gouvernement a été long à mûrir. Les délais constitutionnels pour faire voter les Vaudois (trois ans) sont dépassés. Les initiants envisagent un recours à la Cour constitutionnelle pour accélérer la tenue de la consultation populaire sur leur texte.

Une première version light d’un contre-projet avait le soutien du Centre Patronal et des dentistes. Elle a été ensuite développée pour proposer une alternative nettement plus substantielle à l’initiative. Le texte finalement adopté par le Conseil d’Etat en février 2017 est jugé «inacceptable» par les organisations économiques. Elles disent désormais: autant soumettre au vote l’initiative sans contre-projet.

Renouvelée après les élections, la commission du Grand Conseil prévoit de finir le traitement de cet objet en octobre. De sources concordantes, on apprend qu’une montagne d’amendements sont défendus par la droite. Ils videraient le contre-projet de sa substance.

Pierre-Yves Maillard défend toujours le texte «modéré» du gouvernement. Il y voit un projet «ciblé sur un besoin crucial de la classe moyenne: faire face à des factures imprévues de plus de 2000 francs». A ses yeux, le financement des mesures envisagées sera «indolore» par rapport à la mise en œuvre de l’initiative.

Ce dossier brûlant est un test crucial pour le futur climat politique. Pierre-Yves Maillard souligne: «Le soutien unanime du Conseil d’Etat à des projets sensibles a toujours été, ces dernières années, un gage de succès devant le Grand Conseil.» Or, aucun conseiller d’Etat de droite ne s’est distancié de la réponse adoptée par le gouvernement. Le contre-projet, rappelle le socialiste, implique que la majorité de gauche au gouvernement appelle à refuser l’initiative issue de ses propres rangs – «C’est un fort signal d’ouverture de notre camp». Il avertit: ce point-clé du compromis sera réévalué à la lumière du travail définitif de la commission; le Conseil d’Etat fera une nouvelle analyse. Sans préjuger du résultat, il questionne la droite et les associations patronales: «Sont-elles convaincues de pouvoir combattre l’initiative sans rien dans les mains, et sans le Conseil d’Etat?»

2) Vaud sous la pression des coûts de la santé qui explosent

C’est la tuile de la fin d’été. Pour la première fois depuis de nombreuses années, la progression des coûts vaudois de la santé en 2016 a été supérieure à la hausse moyenne nationale. Cela promet une ronde des primes 2018 douloureuse pour les Vaudois. La hausse moyenne sera supérieure à 4%. Sans confirmer le moindre chiffre – il n’en a pas l’autorisation –, Pierre-Yves Maillard concède: «C’est la seule vraie difficulté de la rentrée dans mon département. Je m’en occupe depuis début août.»

Pour le chef du DSAS, très profilé sur ce thème dans le débat national, la douche froide est inattendue. Y voit-il un échec de sa politique attaquée par la droite comme «étatiste», «hostile aux cliniques» et «trop favorable au CHUV et à la médecine subventionnée»? Il s’en défend. Le secteur des coûts sur lequel le Canton a le plus la maîtrise, l’offre hospitalière stationnaire, «n’est pas en cause». La croissance des coûts y est plus marquée qu’avant les nouvelles règles fédérales de 2012, mais ces coûts restent «nettement inférieurs à la moyenne nationale». Le conseiller d’Etat coupe court aux attentes des cliniques et de leurs relais politiques: «Ce n’est en tout cas pas dans ce domaine qu’il faut changer de politique. Les acteurs du privé devraient respecter le subventionnement des hôpitaux publics qui assurent le service public. Les cliniques ont le champ libre pour opérer dans les niches lucratives remboursées par les assurances privées. Il n’y a pas besoin en plus d’argent public.»

Là où ça fait mal, c’est la médecine ambulatoire, en cabinet et à l’hôpital. Le poste médicaments connaît une poussée spectaculaire après une période de stabilité. Idem pour les analyses de laboratoire. «Sur quatre ans, la médecine ambulatoire est le domaine de la santé dont les coûts ont le plus augmenté», constate Pierre-Yves Maillard. Il se sent légitimé à continuer de pourfendre un système qui marcherait sur la tête: «On paie le choc libéral de 2012 qui a été brutal dans notre canton urbain et frontalier. La liberté donnée à tous les médecins d’Europe de s’installer chez nous n’a duré que 18 mois mais elle a augmenté de 15% la densité médicale vaudoise, qui était déjà parmi les plus élevées du pays. Beaucoup de spécialistes sont venus et ils facturent pour longtemps. C’était irresponsable. On n’a pas fini de payer cette politique insensée de la droite fédérale.»

Le chef du DSAS en tire une leçon: «On ne peut plus repousser le débat sur les tarifs de l’ambulatoire dans le canton.» Il a invité médecins et assureurs à s’entendre sur des prix associés à la maîtrise des volumes. Le mécanisme: un tarif de rémunération est garanti pour un volume prévisible d’activité. Au-delà de ce volume, le tarif payé est réduit. Le CHUV a fait un pas dans ce sens. Pour son activité ambulatoire 2018, il ne devra pas dépasser le volume facturé en 2017. Pour les prestations supplémentaires, un remboursement des excédents est prévu. Si un accord analogue n’est pas atteint par les autres acteurs, Pierre-Yves Maillard ne voit guère d’alternative: «Un renouvellement général de la valeur du point 2017 à 96 centimes ne pourrait pas être validé par le Conseil d’Etat.» Ce montant entre dans le calcul de la rémunération des médecins. Une baisse aurait un impact direct sur leur revenu. La médecine de famille pourrait être préservée par une convention séparée.

3) Feu roulant contre le CHUV, «obèse» et «trop cher»

A droite, la tentation d’en découdre sur le CHUV est grande. On entend critiquer pêle-mêle le «mastodonte privilégié», l’hôpital «gavé de subventions» dont la comptabilité «manque de transparence». Dans les cliniques, les médecins, souvent issus eux-mêmes du grand hôpital de référence qui ne les a pas faits professeurs, ne retiennent pas leur détestation d’un CHUV décrit comme «obèse» et «en peine d’assurer une médecine de qualité à un prix compétitif». Les organisations patronales ont ouvert le feu contre la gouvernance. Le CHUV service de l’Etat est une exception dans le paysage des hôpitaux universitaires suisses. Cette tutelle fausserait la concurrence et serait source d’inefficience. Le ministre de la Santé nage en plein conflit d’intérêts, disent les milieux économiques: juge et partie. «Il faut en finir avec ce modèle dépassé», assène «Impulsions 2022».

Le chef du DSAS note que le CHUV n’a que 6% de patients privés. «Les privés veulent-ils vraiment que je pousse le CHUV à leur faire une concurrence féroce pour capter la clientèle privée très lucrative, comme le font les grands hôpitaux universitaires alémaniques qui comptent jusqu’à 15% de patients privés? Je m’y suis toujours refusé.» Les prothèses de hanche facturées en clinique 40'000 francs en plus du tarif LAMal, avec une grosse marge de rentabilité, le CHUV ne les recherche pas, fait remarquer le conseiller d’Etat. En revanche, il a l’obligation d’accepter tous les patients, il assume toutes les urgences, les missions médicales non rentables et la formation des jeunes médecins. «Pour toutes ces tâches que le privé n’assume pas, le CHUV reçoit des subventions justifiées. Il faudrait le reconnaître. C’est un préalable à des partenariats, à travers des mandats limités, sur certaines tâches d’intérêt public.»

Côté coûts, Pierre-Yves Maillard concède que le CHUV a perdu sa bonne position dans la comparaison avec des établissements analogues. Il reste moins cher que les HUG, mais a reculé en 2015 par rapport aux hôpitaux alémaniques qui ont fait de gros efforts. «Le but est de rester dans la moyenne. Le CHUV a retrouvé une meilleure position en 2016, il travaille à une moindre croissance de ses dépenses.»

Sur le modèle de gouvernance, Pierre-Yves Maillard renvoie aux crises récentes qui ont ébranlé les hôpitaux à Neuchâtel, en Valais, à Fribourg, à Genève. «Je ne vois pas de modèle alternatif convaincant. La direction du CHUV a une forte autorité, la gouvernance est stable. Le contrôle démocratique est garanti. La Commission de gestion peut enquêter; celle des finances accède à toutes les informations qu’elle souhaite.» Mettre, comme ailleurs, un conseil d’administration entre le Conseil d’Etat et la direction de l’hôpital, «c’est la voie ouverte aux conflits, on ne sait plus qui est compétent sur quoi», assure le chef du DSAS. Un avis tranché qui contraste avec la réalité des grands ensembles hospitaliers alémaniques: à Berne, à Zurich ou à Bâle, les hôpitaux universitaires sont chapeautés par un conseil d’administration, sans que leur fonctionnement n’en pâtisse. Mais à ceux qui «rêvent de privatiser» le CHUV, Pierre-Yves Maillard rappelle que la droite n’a pas réussi à autonomiser le Service cantonal des automobiles: le projet a échoué devant le peuple.

4) Médicaliser les soins à domicile, mais avec quels médecins?

En 2040, le canton comptera 81'300 seniors de plus qu’aujourd’hui; une hausse de 65%. Le nombre prévisible des bénéficiaires de prestations sociomédicales à domicile va presque doubler: de 12'500 en 2015, ils seront près de 23'000 en 2040, selon les dernières prévisions. Ce tsunami gris, qui se traduira par une hausse rapide, importante et durable des besoins, mettra sous forte pression le système cantonal de soins.

Une meilleure coordination des différents acteurs sur le terrain pour développer encore les soins à domicile prodigués aux seniors malades ou accidentés est reconnue par tous comme une nécessité. C’était précisément l’objectif du projet Maillard de créer quatre régions de santé dotées de compétences élevées. Avant l’été, il s’est abîmé sur de vives résistances politiques. Ce chantier a été pris pour cible par diverses forces, surtout de droite, et par la médecine privée sur la défensive. Le conseiller d’Etat a gelé le processus. A ceux qui le décrivent «affaibli par son échec», Pierre-Yves Maillard réplique: «Je m’attendais à ces résistances idéologiques. Ce n’est pas un aveu de faiblesse que d’en prendre acte. Je suis à un stade de mon parcours politique où je dépouille de mon action tout ce qui n’est pas centré sur l’efficacité. Je vais donc chercher à atteindre un but non contesté par un autre chemin, plus simple et plus direct.»

L’objectif, revu à la baisse, c’est de se concentrer sur les hospitalisations inappropriées de personnes âgées. Comment les éviter, alors qu’elles sont coûteuses et mauvaises pour le patient? Le chef du DSAS a besoin de médecins intervenant dans l’urgence au domicile des patients. Il voit mal les généralistes à plein-temps en cabinet endosser ces gardes; ce serait au détriment de leur cabinet, où l’on a besoin d’eux. L’autre piste, ce sont les hôpitaux et leurs équipes d’internistes et d’urgentistes qu’il s’agirait de renforcer et d’engager avec d’autres professionnels hors de l’hôpital. Début octobre, un appel aux acteurs concernés sera lancé pour désigner les partenaires: «On proposera un cahier des charges et des financements.» L’avenir dira si cette approche pragmatique dissipera la méfiance et vaincra les résistances. Ceux qui décrivent le chef du DSAS «en plein désarroi et cherchant à gagner du temps» se font peut-être des illusions. D’autres acteurs voient plutôt le conseiller d’Etat «en train de reculer pour mieux sauter.» Cela ne serait pas la première fois.

Créé: 19.09.2017, 06h45

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