Comment l’Etat met au pas les médecins-chefs

SantéRémunération, organisation du travail, statut: Pierre-Yves Maillard veut harmoniser les conditions de travail dans tous les hôpitaux d’intérêt public. En sacrifiant leur attractivité?

Les médecins hospitaliers tiennent mordicus à leur statut d’indépendants.

Les médecins hospitaliers tiennent mordicus à leur statut d’indépendants. Image: Keystone

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«Accès de controlite aiguë», «délire bureaucratique», «ingérence abusive de l’Etat», «démonstration de dogmatisme»: beaucoup de médecins hospitaliers vaudois sont très remontés. Ils s’offusquent d’un projet de règlement que vient de mettre en discussion le chef du Département de la santé publique (DSAS), comme l’a appris 24 heures. Ce texte en 18 articles tient sur quatre pages. Au-delà du sort des médecins se pose la question de l’attractivité des hôpitaux régionaux: pourront-ils conserver leurs meilleurs cadres et en recruter de nouveaux? L’issue des discussions ouvertes par Pierre-Yves Maillard en décidera.

Le conseiller d’Etat socialiste veut harmoniser les conditions de travail des médecins cadres dans les hôpitaux publics et d’intérêt public. Il défend pour tous les établissements les principes que le CHUV dans son règlement et les hôpitaux intercantonaux (Riviera-Chablais et la Broye) dans leur propre CCT remplissent déjà pour l’essentiel. Les autres hôpitaux régionaux – principalement Morges (EHC), Nyon (le GHOL) et Yverdon (eNhc) – sont dans le collimateur du projet de règlement. Ils appliquent une CCT aujourd’hui attaquée frontalement par l’Etat.

Fixer un cadre clair

«Trois modèles coexistent, ça ne va pas», tranche Pierre-Yves Maillard. Ses objectifs? «Il s’agit de fixer un cadre clair dans lequel les hôpitaux pourront évoluer. Il y a aussi des enjeux de bonne gouvernance et d’efficacité au sein d’hôpitaux subventionnés par l’Etat.» Le chef du DSAS cherche-t-il à faire des économies sur les revenus des médecins? Ce n’est pas son but, assure-t-il: «La grande majorité des médecins-chefs travaillent énormément pour un revenu global élevé, cela ne changera pas. Le règlement vise une plus grande transparence et une meilleure équité. Il doit servir à mieux rémunérer les servitudes du métier (gardes, piquet) et permettra de corriger quelques excès.»

Le salaire annuel moyen à 100% d’un médecin-chef dans les hôpitaux régionaux est «un peu inférieur à 350'000 francs», apprend-on de leur faîtière, la FHV. Il est constitué d’une part fixe, modeste, et d’une part variable, c’est-à-dire liée à l’activité médicale. Plus le médecin travaille, plus il gagne et rapporte de l’argent à l’hôpital. Le revenu hospitalier est plafonné à 500'000 francs. Comme certaines disciplines génèrent beaucoup de revenus, il y a une redistribution interne à l’hôpital qui garantit un salaire à tous les médecins de 200'000 francs par an.

Le point litigieux

Le point litigieux est le supplément de revenu échappant à ce plafond, que certains ajoutent à leur revenu hospitalier. Ces honoraires découlent d’un bout d’activité (une demi-journée, une journée) réalisée comme médecin indépendant consultant dans un cabinet, le plus souvent installé dans les murs de l’hôpital. Cette singularité vaudoise est appelée à disparaître. Les patrons du CHUV l’ont accepté il y a longtemps. L’Hôpital Riviera-Chablais a à son tour franchi le pas: au modèle flexible de la FHV, il a substitué le modèle all inclusive, rigide mais plus simple et surtout débarrassé de l’ambiguïté entre revenus «publics» et revenus «privés», tous réalisés dans l’hôpital.

Dans le modèle all inclusive préconisé par le DSAS, la priorité est donnée à la rémunération fixe, avec un salaire garanti qui augmente à environ 250?000 francs (100%). La part variable du revenu, corrélée avec l’activité médicale, est fortement réduite, alors qu’elle est largement dominante aujourd’hui. Pourquoi? Plutôt qu’inciter le médecin-chef à faire du chiffre, celui-ci doit être rémunéré correctement pour répondre aux besoins de l’institution: assurer la bonne marche du service, former des assistants, participer à des projets d’établissement, consacrer du temps à sa formation continue, etc. La rémunération à l’acte peut le détourner de ces tâches, juge l’Etat, tout en favorisant une médecine interventionniste pas toujours dans l’intérêt des patients.

Changement de culture

C’est donc un véritable changement de culture dans l’hôpital que cherche à imposer le conseiller d’Etat. Le projet de règlement met fin au temps où le médecin-chef fonctionne comme un indépendant au sein de l’hôpital. Il consacre l’abandon définitif du statut hybride de médecin à la fois salarié et facturant des honoraires privés. Le cas particulier des médecins agréés sera réglé de manière très restrictive: ces indépendants ne pourront intervenir que deux jours par semaine au maximum dans l’hôpital. Cette règle est jugée «catastrophique» par les hôpitaux, comme le GHOL, qui ont créé des liens privilégiés avec des agréés, allant jusqu’à les intégrer dans l’hôpital avec des taux d’activité entre 50% et 100%. Le modèle d’affaires de ces médecins semble condamné sans qu’il soit évident que leur apport en compétences rares pourra facilement être remplacé.

Le chef du DSAS impose encore la verticalité dans l’organisation des services au sein de l’hôpital. La collégialité entre des médecins-chefs tous égaux est remise en cause. Le chef du DSAS veut un médecin-chef de service par service hospitalier, partout. La fonction de chairman, un primus inter pares introduit dans la CCT de la FHV lors de sa dernière révision, en 2014, ne lui suffit pas. Le fait que cette fonction n’est pas appliquée partout l’a irrité et le pousse à agir.

L'impatience du ministre

Pierre-Yves Maillard ne cache pas son impatience: «Il y a quatre ans, j’ai fixé des objectifs clairs. Les partenaires ont eu du temps pour les concrétiser dans une CCT. Je privilégie toujours le partenariat, mais, s’il n’aboutit pas, il faut décider.» A ceux qui l’accusent d’abus de pouvoir, il brandit la loi sur la planification et le financement des établissements sanitaires, qui donne au Conseil d’Etat la compétence d’agir. Il désamorce l’accusation qu’il serait en train de «saboter le service public» au profit des cliniques privées. «Des médecins partiront, mais ils le font déjà. Il faudra bien construire une attractivité qui ne soit pas uniquement fondée sur le revenu et qui s’adresse à la nouvelle génération de médecins.» Au demeurant, il observe que les cliniques cherchent à s’étendre dans le domaine de l’assurance obligatoire, un signe que leur activité privée «n’est pas infinie». Il avertit: «Dans la mesure où des cliniques briguent un mandat public, des principes salariaux similaires devront être appliqués pour cette part de leur activité. C’est une question d’équité et de respect des bases légales.»

Créé: 26.08.2016, 06h53

Les médecins préparent la riposte

L’accueil réservé par la Société vaudoise de médecine au projet de règlement du DSAS est glacial. Pierre-Yves Maillard est accusé de vouloir passer en force. «Nous sommes tentés de préférer pour l’instant un système imparfait mais vivable à un système apparemment parfait mais invivable», réagit le secrétaire général de la SVM, Pierre-André Repond. Le président de la faîtière des médecins, le Dr Philippe Eggimann, s’alarme: «L’Etat a la responsabilité de garantir des postes attractifs dans le secteur public pour la nouvelle génération de spécialistes. Dans un contexte de pénurie de médecins et de vive concurrence entre les secteurs public et privé, on semble vouloir emprunter le chemin inverse.»

Le président du Groupement des médecins hospitaliers (GMH), le Dr Philippe Saegesser, se défend d’un réflexe corporatiste. Il met surtout en cause les nouveaux modèles de gouvernance qui laissent peu de place pour un réel partenariat entre les médecins cadres hospitaliers et la direction. «Les rapports hiérarchisés à tous les niveaux marquent un profond recul des relations partenariales autrefois entretenues entre la direction et le corps médical. Ils contredisent l’esprit collégial qui prévaut habituellement entre médecins. Ce mode de fonctionnement a jusqu’à présent toujours été la règle. Il garantit un équilibre subtil qui participe de la qualité des soins et de la bonne marche de l’hôpital.» Sans citer de chiffres, il assure que les démissions de médecins hospitaliers pour se tourner vers les cliniques augmentent: «La rémunération n’est pas le premier motif de départ. Le manque de reconnaissance et de valorisation du travail des médecins cadres désormais considérés comme un rouage de l’hôpital crée un malaise profond.»

La SVM se défend de jouer les «Neinsager». A plusieurs reprises ces dix dernières années, elle a été un partenaire constructif, intégrant des exigences de l’Etat qui ont déjà fait évoluer le statut des médecins hospitaliers vers le salariat. Dernier épisode, la CCT de l’Hôpital Riviera-Chablais, que la SVM a accepté de mettre en forme. «Ce modèle, que l’Etat veut imposer à tous, n’a pas fait ses preuves. Il est exclu de le généraliser au pas de charge», souligne Pierre-André Repond.

Choqués par le projet de règlement, déplorant l’absence de concertation, les médecins-chefs de l’Ouest vaudois ne veulent pas se laisser faire. Ils soupçonnent que le règlement proposé par l’Etat viole la loi sur le travail. Un avocat, spécialiste du droit du travail, sera mandaté pour une expertise. Déterminés à riposter, ils veulent convaincre le chef du DSAS que des mesures préconisées sont «absurdes», pourraient affaiblir le service public et même nuire à la sécurité des patients. Un vent de rébellion souffle à la SVM, qui pourrait ne pas entrer en matière et créer une crise.

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