Faut-il un deuxième robot chirurgien dans le canton?

SantéLe CHUV envisage d’acheter son propre Da Vinci. Le modèle qu'il partage avec la Clinique de La Source ne tourne pas à plein régime et n’est pas rentable.

Le robot Da Vinci que se partagent les médecins du CHUV et la Clinique de La Source, à Lausanne.

Le robot Da Vinci que se partagent les médecins du CHUV et la Clinique de La Source, à Lausanne. Image: LA SOURCE

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Da Vinci fait son trou dans le monde de la chirurgie minimale invasive. Assis derrière une console, le chirurgien pilote à distance les bras de ce robot perfectionné, permettant des gestes plus précis et des angles inaccessibles à la main humaine. En 2012, la Clinique de La Source se dotait de l’unique exemplaire du canton.

Le CHUV, qui l’utilise un tiers du temps, envisage d’acheter son propre modèle, indiquait la RTS dans son Temps présent du 19 mars consacré au robot (lire ci-dessous). «C’est très hypothétique et pas avant l’horizon 2018, explique Darcy Christen, porte-parole du CHUV. Nous avons une convention avec La Source jusqu’en 2016; ce partenariat fonctionne bien et fera l’objet d’une évaluation commune en temps utile. Il est logique qu’un hôpital universitaire réfléchisse sur les nouvelles techniques opératoires.» L’investissement est d’autant plus hypothétique que l’achat d’équipements lourds est soumis à la validation du Conseil d’Etat, dont le président, Pierre-Yves Maillard, veut mettre un frein au suréquipement médical.

Hirslanden Lausanne a annoncé qu’il se dotait lui aussi du système. A-t-on vraiment besoin de deux, voire de trois robots chirurgiens dans le canton?

Perte sèche

Premier constat: le coût du Da Vinci de La Source est exorbitant, dicté par le monopole absolu de la société Intuitive Surgical. «La chirurgie robotique n’est absolument pas rentable, observe le directeur de La Source, Dimitri Djordjèvic. Rien que le robot coûte 3 millions, la maintenance 250 000 fr. par an et les instruments 450 000 fr. par an. Peut-être que l’on fera du bénéfice au bout de dix ans, mais la machine sera obsolète.» La LAMAL rembourse la même somme pour une opération, qu’elle soit réalisée avec une technique standard ou robotisée. A chaque intervention, l’établissement perd ainsi entre 5000 et 7000 fr. pour un assuré de base et entre 2000 et 3000 fr. pour un patient en privé.

«Oui, cela coûte plus cher, réagit le Dr Yannick Cerantola, seul urologue du CHUV qui utilise le Da Vinci. Mais ce surcoût peut être largement compensé par la réduction de la durée d’hospitalisation. En passant de dix jours à un jour pour une ablation de la prostate, l’épargne potentielle serait de 10 000 fr. à 18 000 fr. par patient, rentabilisant largement le surcoût du robot. Mais cela induit un changement de mentalité des médecins et des patients, qui doivent envisager un retour rapide.»

Deuxième constat: le Da Vinci vaudois ne tourne pas à plein régime mais à 80% (300 opérations l’an dernier). «On s’attendait à un décollage plus rapide, reconnaît Dimitri Djordjèvic. Et la patientèle ne va pas doubler.» Les médecins ayant pour habitude d’opérer leurs propres patients, ceux qui ne sont pas formés au robot n’orientent pas les malades qui pourraient en bénéficier vers leurs collègues.

«Il n’y a pas assez de cas pour six robots comme à Genève»

Le chef du service d’urologie de l’Hôpital de Lucerne, le Dr Agostino Mattei, est un grand spécialiste des chirurgies robotiques sur la prostate. «Il n’y a pas assez de cas pour six robots comme à Genève, juge-t-il. Plus il y aura de machines, moins il y aura de «caseload »et elles ne seront jamais rentabilisées.» Sa recommandation: peu de robots, utilisés par une poignée de chirurgiens qui accumulent les cas et réduisent du même coup les risques d’erreurs. «Le CHUV a agi intelligemment en envoyant un seul urologue se former à l’étranger.» Le Dr Cerantola juge lui aussi le nombre de Da Vinci en Suisse (22) «exagéré». Il n’est pourtant pas près de stagner; tous les établissements en veulent un.

La formation à cette technologie est au cœur des discussions. La faille du robot est surtout humaine. Ce n’est pas parce qu’on a une assistance robotique que l’on devient meilleur chirurgien. «Il n’y aura jamais une sécurité totale mais, si votre chirurgien a beaucoup d’expérience, il obtiendra de meilleurs résultats avec un robot», estime le Dr Mattei. En Suisse, la formation n’est pas réglementée. Les chirurgiens ont recours au mentorat ou partent se former à l’étranger. Pour s’assurer que le médecin qui va nous opérer maîtrise son sujet, le Dr Mattei conseille d’appliquer les critères de la Société allemande d’oncologie: le chirurgien et le centre auquel il est affilié doivent avoir opéré respectivement vingt-cinq et cinquante cancers de la prostate par an.

Dix-huit médecins au total utilisent le Da Vinci, dont huit du CHUV. Le Dr Cerantola a pratiqué trente-cinq opérations l’an dernier. Quant à ses confrères indépendants, «certains débutent mais je pense que chacun effectue entre vingt et trente opérations par an, assure Dimitri Djordjèvic. Nous avons tout intérêt à ne pas prendre de risques.»

«Coup marketing»

Les bénéfices pour les patients par rapport à la chirurgie traditionnelle sont aussi sujets à controverse. «La supériorité de la chirurgie robotique a été démontrée uniquement pour le carcinome de la prostate, relève le Dr Mattei. C’est probablement parce qu’il y a peu d’avantages par ailleurs.» En 2013, des médecins des HUG soulignaient dans la Revue médicale suisse la sécurité du système tout en relevant que «les avantages objectifs de cette technologie, notamment en comparaison de la laparoscopie, font encore défaut dans de nombreux domaines».

Pas rentable, pas assez de patients… Pourquoi donc cet engouement pour le Da Vinci? Il offre avant tout une formidable vitrine publicitaire. «Ce robot est parfois utilisé comme outil marketing pour attirer les patients dans sa clinique, son hôpital ou son cabinet, regrette le Dr Mattei. Certains établissements ont acheté la technologie avant même de former les chirurgiens.» «C’est un coup marketing assez cher, mais ce choix est assumé, réagit Dimitri Djordjèvic. Le robot va attirer et retenir de bons médecins chez nous.»

Réticent au départ, le professeur Patrice Jichlinski, chef du service d’urologie, est aujourd’hui convaincu. «Il faut sortir du débat de l’utilité pure. La question est: veut-on fermer la porte à cette technique en pleine évolution? Je pense qu’on ne peut pas occulter ces nouvelles avancées. Avoir un robot permettra de former les jeunes chirurgiens à une technique amenée à s’étendre.»

(24 heures)

Créé: 13.04.2015, 06h44

En chiffres

22 Le nombre de robots Da Vinci en Suisse, dont six rien qu’à Genève.

733 Le nombre d’opérations effectuées depuis 2012 avec le Da Vinci vaudois: urologie (ablation de la prostate), gynécologie (utérus), chirurgie viscérale (by-pass gastrique) et ORL (cancer de la gorge).

18 Le nombre de médecins qui l’utilisent: huit viennent du CHUV, dix de La Source.

De 5000 à 7000 fr. Le surcoût estimé d’une opération par rapport à la chirurgie standard.

450 000 fr. Le prix annuel du renouvellement des instruments.

Vent de panique venu des USA

Deux patients du Dr Yannick Cerantola ont annulé leur ablation de la prostate prévue avec le robot Da Vinci depuis la diffusion du reportage de «Temps présent», le 19 mars sur la RTS.

Celui-ci relayait des complications et décès imputés à cette technique aux Etats-Unis et des problèmes de micro-fissures dans les tiges des instruments. Trois mille plaintes liées sont recensées outre-Atlantique. «Je veux dissiper les craintes», réagit le Dr Cerantola. L’urologue dénonce un «message alarmiste, non fondé et potentiellement dangereux. Dire que le robot représente un outil chirurgical dangereux est une aberration. Placé en de bonnes mains, le robot Da Vinci représente un outil formidable et sécuritaire au service du patient.Il a été scientifiquement démontré que, en urologie, le taux de mortalité est huit fois moins important avec le robot qu’en chirurgie ouverte. Il n’y a aucune hésitation à avoir. Je suis persuadé que c’est une technique d’avenir qui bénéficie au patient. Les critiques viennent toujours de chirurgiens qui n’ont jamais touché au robot.»

En Suisse et dans le canton de Vaud, aucun incident n’est à signaler. «Il y a zéro problème pour l’instant sur les centaines d’opérations réalisées», rapporte le directeur de la Clinique de La Source, Dimitri Djordjèvic. Il précise que des ingénieurs de la société Intuitive Surgical effectuent «très régulièrement» des contrôles. Une maintenance facturée 250 000 fr. par an à la clinique.

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