Des experts pointent des manquements au CHUV

DrameLes premiers rapports sur la mort, en juin 2016, d’une maman et de son bébé sur le point de naître signalent une série de violations des règles de l’art.

Zymer Hadergjonaj a perdu sa femme et son enfant à naître en juin 2016.

Zymer Hadergjonaj a perdu sa femme et son enfant à naître en juin 2016. Image: FLORIAN CELLA

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«Je n’ai jamais vu autant de constats de violation des règles de l’art médical dans un seul rapport d’expertise. Le nombre de manquements me surprend.» Maître Jean-Marc Courvoisier défend Zymer Hadergjonaj, veuf dont «24 heures» avait révélé en juin 2016 qu’il venait de perdre au CHUV sa femme, Rute, et son bébé, Lizéa, sur le point de naître.

Concernant ces deux morts brutales pour lesquelles une procédure pénale est ouverte, les premiers experts – des spécialistes de l’Université de Genève – ont rendu leurs rapports. À l’époque des faits, les premiers éléments soulignaient que la patiente avait été extubée accidentellement, ce qui semblait avoir empiré son état, déjà très critique, jusqu’à mener à sa mort. En réalité, il ne s’agirait que de l’ultime avatar d’une série de manquements.

Pour comprendre, il faut revenir à ce matin du 23 juin 2016, lorsque Rute arrive aux urgences de la maternité avec Zymer. Cette jolie esthéticienne aux yeux clairs s’y était rendue deux jours plus tôt sur demande de sa gynécologue. Une angine avait été diagnostiquée. Quand elle se présente à nouveau au CHUV, elle est fiévreuse depuis la nuit, malgré une belle journée passée la veille. «Elle s’était rendue à la piscine et le soir nous avions regardé un match de l’Euro avec le Portugal – c’était son pays d’origine», raconte Zymer.

En arrivant au CHUV au bras de sa femme ce jeudi matin, il ne sait pas que, faute à un rare streptocoque A producteur de toxines, il va tout perdre en 48 heures: son épouse de 32 ans et son bébé attendu pour moins de trois semaines plus tard. Mais également la fille d’une première union de Rute, de 6 ans, qu’il élevait depuis presque cinq années, et qui partira vivre chez son père biologique après le décès de sa mère.

Au moins six manquements
Premier problème, l’état dans lequel arrive Rute semble avoir été «sous-estimé» comme le souligne Jean-Marc Courvoisier: elle n’est pas considérée comme relevant d’un degré d’urgence 1, mais seulement 3. Elle patiente. Pourtant, sa tension est trop basse et son cœur bat trop vite, des signes pouvant pointer vers un possible arrêt cardiaque. De plus, la présence anormalement élevée de globules blancs dans son sang indique une infection. Les médecins interprètent cela comme la fin de l’angine.

Au contraire, l’expert est, lui, catégorique et estime que Rute présente «objectivement» tous les signes qu’une bactérie a troué le filet de ses défenses immunitaires et attaqué son organisme. Elle aurait «dû être hospitalisée sans délai dans une unité de soins intermédiaires ou intensifs pour réanimation». «Selon moi, il est évident a posteriori que la patiente est entrée en début de choc septique évoluant rapidement en choc toxi-infectieux.» Choc septique, le mot est lâché, aggravation du sepsis (lire encadré).

«C’est un fléau mondial: ce problème n’est pas propre au CHUV», argue le professeur Pierre-François Leyvraz, directeur général. Qui résume: «C’est très insidieux car les symptômes peuvent se présenter comme ceux d’une grippe ou d’un virus quelconque, puis l’infection s’emballe et attaque les organes.»

Après une longue attente et des vomissements, tout s’accélère vers 17h30: Rute a presque 40° de fièvre et se plaint de fortes douleurs au ventre. Elle reçoit un antibiotique vers 18 h 45, presque dix heures après son arrivée au CHUV, selon son mari, et sept heures après son enregistrement (officiel) aux urgences. Beaucoup trop tard, dit l’expert. «Elle ne pouvait plus marcher et presque plus parler, elle avait de la peine à respirer, raconte Zymer. Elle avait du sang dans la bouche, mais les médecins m’ont dit qu’elle avait dû se mordre.»

Ces derniers suivent l’hypothèse d’une embolie pulmonaire, «qui peut aussi donner des symptômes similaires», défend Pierre-François Leyvraz. Un temps précieux sera donc encore perdu pour passer un scanner qui écartera cette piste. Ce n’est qu’à 21h50 que Rute arrive enfin aux soins intensifs. Entre-temps, le bébé, Lizéa, est morte. Pourquoi n’avoir pas écouté son cœur en continu? Sans se prononcer sur ce cas précis, le professeur David Baud, chef du Département femme-mère-enfant du CHUV, rappelle: «D’une façon générale, la santé de la mère l’emporte sur celle du fœtus et il y a priorité aux investigations sur la patiente. Si la mère doit être transférée ou bénéficier d’investigations, un monitoring fœtal en continu n’est pas possible.»

Avant la césarienne pour extraire le bébé mort, Zymer tente de rassurer Rute. Ce sera leur dernière conversation. «Je lui disais: «Ne t’inquiète pas, on aura un autre bébé, et nous avons aussi ta fille.» Elle articulait à peine mais répétait: «Je n’y crois pas, ce n’est pas possible…»

La césarienne, pratiquée entre 1h40 et 3h40 du matin, l’est aussi «tardivement» selon l’expert. Mais les médecins craignaient une hémorragie s’ils opéraient Rute plus tôt. À son retour du bloc, plusieurs de ses organes sont endommagés, en particulier les reins et le cœur.

L’accident ultime
Dans l’état déjà très critique de Rute survient un ultime malheur. En voulant changer le sparadrap qui tient contre son visage le tuyau qui lui permet de respirer, un infirmier fait bouger le lit, qui n’était pas freiné. Comble: il s’agit d’un des deux seuls lits du Service à ne pas être équipé d’un signal d’alerte. «Normalement, un lit électrique non freiné se met en alarme sonore», rapporte l’enquête interne du CHUV. Le tuyau qui intube Rute est dans un premier temps mal replacé, si bien que l’oxygène ne lui parvient pas pendant un certain temps. Et les renforts arrivent tardivement. L’institution a depuis pris des mesures en la matière (lire en encadré).

Cette extubation accidentelle est la goutte d’eau: malgré une longue réanimation, Rute sera déclarée le lendemain en état de mort cérébrale.

«Comme le relève l’un des experts, il semble qu’à chaque étape de la prise en charge, les médecins sont partis sur de fausses pistes, résume Maître Jean-Marc Courvoisier. Pourtant, tout médecin disposant des éléments du tableau clinique devait arriver à la conclusion d’une probable septicémie. Cela est jugé comme des violations des règles de l’art médical par les experts. Sans compter qu’après l’extubation accidentelle, le tube repoussé à l’aveugle constitue une faute supplémentaire.» «Comme une procédure pénale est en cours, nous sommes tenus au secret professionnel et ne pouvons pas entrer dans le détail de ce qui s’est passé», souligne Pierre-François Leyvraz.

Attention au «rétroscope»
Et effectivement, beaucoup de questions demeurent ouvertes. Les urgences de la maternité fonctionnaient ce jour-là comme un week-end, à cause d’un Congrès à Interlaken. La présence de tous les cadres aurait-elle évité le pire? «Cela n’aurait rien changé, car l’équipe de garde était complète, dont deux médecins cadres», estime Pierre-François Leyvraz. Rute serait-elle morte même sans l’extubation accidentelle? Pourquoi les médecins, qui connaissaient son angine, n’ont-ils pas pensé à investiguer dans ce sens? Un simple frottis de la gorge n’aurait de toute façon pas suffi: ces tests ne réagissent qu’aux streptocoques du groupe B, pas du A.

Rute aurait-elle pu être sauvée si l’antibiotique lui avait été donné plus tôt? «Aurait-on pu combler le retard? On ne sait pas», soupire Pierre-François Leyvraz. L’expert lui aussi concède: «Même si le traitement avait été initié sans délai, il n’est pas possible de savoir si la patiente aurait pu être sauvée, la mortalité des infections invasives à Streptococcus pyogenes étant proche de 50%.»

«Il s’agit d’un drame face auquel nous sommes plein de compréhension et pour lequel nous ne pouvons qu’exprimer notre compassion la plus profonde», affirme avec force Pierre-François Leyvraz. Devant les violations des règles de l’art pointées par les experts, il met cependant en garde contre le «rétroscope», la tendance à interpréter et analyser les éléments différemment, dès lors que la fin tragique est connue, mais conclut: «Nous souhaitons que toute la lumière soit faite. Si notre responsabilité devait être engagée, nous assumerons.» (24 heures)

Créé: 20.07.2018, 06h47

Mesures prises

Procédures revues aux soins intensifs

«Pourquoi ma femme, Rute, s’est-elle retrouvée sur ce lit?» s’interroge Zymer Hadergjonaj. Sur 18 lits des soins intensifs, seuls deux ne bénéficiaient pas d’une alarme sonore pour indiquer que le lit n’était pas freiné. Il a donc bougé suite à une manipulation, entraînant l’extubation accidentelle de Rute.

Depuis, le CHUV a pris des mesures. Les deux lits ont été changés. «Nous changeons le matériel en fonction de plans et budgets annuels. Ces lits n’avaient jamais posé problème et il était moins vital de les changer que d’autres appareils comme les moniteurs», explique Pierre-François Leyvraz, directeur général du CHUV. Du reste, des appareils de capnographie (soit capables de mesurer le gaz carbonique expiré par le patient) ont été installés systématiquement.

D’autre part, pour faire face à de potentielles extubations accidentelles, les procédures d’intubations ont été revues et les formations intensifiées. «Nous devons être capables de donner plus vite l’alerte, reconnaît Pierre-François Leyvraz. Comme dans un avion lorsque cela tourne mal, chacun sait ce qu’il doit faire individuellement, mais nous exerçons désormais davantage le travail d’équipe. De plus, des formations sur des mannequins électroniques spéciaux ont débuté cet été et auront lieu de manière répétée 16 fois par an pour des groupes de cinq soignants et cinq médecins.»

«Le sepsis est une préoccupation mondiale»

Le sepsis, qui évolue vers le choc septique, qu’est-ce que c’est? Le grand public connaît davantage le terme «septicémie», qui n’est pas tout à fait équivalent. Le sepsis est une défaillance d’organes causée par la prolifération dans l’organisme d’une infection bactérienne. Le taux de mortalité est d’alors 10% environ. Quand, en plus, la tension baisse sans que les mesures de réanimation ne parviennent à la faire remonter (avec pour conséquence que les organes ne sont plus correctement perfusés), les médecins parlent de choc septique. C’est probablement l’état dans lequel est arrivée Rute aux urgences de la maternité du CHUV le 23 juin 2016. Dans ce cas, le taux de mortalité est «de 40% et au-delà, même pour les personnes bien portantes», souligne le professeur Thierry Calandra, chef du Service des maladies infectieuses du CHUV. Qui a vu d’autres cas dramatiques de chocs septiques.
Combien dans le canton de Vaud? «Nous n’avons pas de chiffres précis, car ces cas ne sont pas toujours reconnus. Une personne âgée qui décède après une infection urinaire ou quelqu’un qui meurt de complications postopératoires sont peut-être morts d’un sepsis. Aux États-Unis, les décès sont estimés à 750'000 par an.»

Pourquoi une bactérie prolifère-t-elle tout à coup sur une personne et pas sur une autre? Pourquoi, sur un même individu, les défenses immunitaires pourront un jour jouer leur rôle et une autre fois être trouées? «Si nous savions, nous aurions les solutions au problème», répond Thierry Calandra. Qui souligne: «Ce qui revient dans tous les congrès (ndlr: le prochain congrès mondial sur le sepsis aura lieu en septembre) est la nécessité d’accroître nos connaissances: il faut davantage informer sur ce problème. Tous les pays vont devoir mettre en place des approches similaires à celles qui ont été développées pour les attaques cardiaques ou cérébrales, même si dans les cas de sepsis, les symptômes sont beaucoup plus difficiles à identifier.»

Lesquels doivent nous inquiéter en cas de sepsis? «Doivent faire consulter sans tarder des frissons à faire trembler le lit, une sensation de malaise général et d’évanouissement, même avec peu de fièvre. Les trois signes cliniques pour les médecins sont une perturbation de l’état de conscience, une tension basse et une respiration trop rapide.» «Le sepsis est une préoccupation mondiale à laquelle le CHUV doit participer activement», souligne Pierre-François Leyvraz, directeur général.

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