Maillard révolutionne la garde médicale

SantéLe ministre socialiste veut renforcer le système de piquets pour diminuer le nombre d’hospitalisations et désengorger les services d’urgence. Une réforme délicate.

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Lundi 7 mai, la Société de médecine vaudoise (SVM) et le Département de la santé et de l’action sociale (DSAS) de Pierre-Yves Maillard vont discuter du projet d’un nouveau règlement de la garde médicale. Un sujet particulièrement sensible vu que la SVM s’est vu retirer le mandat de l’organiser dès 2019. Ce désaveu ne va pas sans inquiéter celles et ceux qui se relaient sur les listes de garde pour assurer à la population un accès aux soins en dehors des heures d’ouverture des cabinets.

Derrière cette décision se cache le désir d’améliorer le système et de mieux coller à la réalité des Vaudois. Le «processus de réponse à l’urgence» sur lequel travaille le DSAS évoque plusieurs pistes. Telles que renforcer le système de piquet actuel en valorisant davantage, rémunération à l’appui, le travail du médecin de garde; donner les moyens à l’Association vaudoise d’aide et de soins à domicile (AVASAD) d’organiser des soins d’urgence. Et enfin, avec l’aide des hôpitaux, mettre sur pied des équipes mobiles de médecins de premier recours et de spécialistes qui peuvent se rendre au chevet des malades en tout temps. «Le but de tout cela est de désengorger les urgences des hôpitaux et d’éviter des hospitalisations qui ne sont pas nécessaires», explique Pierre-Yves Maillard.

Soins à domicile renforcés

Le ministre de la Santé prend l’exemple des personnes âgées qui se rendent encore trop souvent à l’hôpital en cas d’urgence alors qu’elles pourraient être prises en charge chez elles ou à l’EMS. «Il est admis qu’un séjour hospitalier peut être défavorable pour la personne âgée qui perd en confiance et autonomie et se voit soumise à une série de tests qui ne sont pas toujours indispensables.» Un avis partagé par Susana Garcia, directrice générale de l’AVASAD: «Selon les hypothèses de travail retenues par le DSAS, sur l’ensemble des personnes de plus de 65 ans qui se rendent aux urgences hospitalières, 20% pourraient être prises en charge en dehors de l’hôpital, comme par exemple par les Centres médicaux sociaux (CMS). Cela représente 2240 hospitalisations évitables, mais pour cela nous devons améliorer notre réactivité.» Deux heures: c’est le laps de temps qui devrait être nécessaire à l’avenir pour se rendre au chevet du patient et lui proposer les soins à domicile appropriés. «Il est évident que si la charge des hôpitaux diminue, elle va augmenter ailleurs. Le dispositif de l’AVASAD va certainement devoir augmenter ses ressources pour assurer ses prestations 24 h sur 24 et sept jours sur sept.» Un constat qui ne fait pas peur à Susana Garcia, habituée à voir le nombre de prestations dispensées par les CMS augmenter chaque année. Autre défi: obtenir les informations sur les patients dans un délai très court. Le projet de mise en place du dossier électronique du Canton sera un des supports précieux pour assurer la continuité des soins.

Peur de l’étatisation

«Tous les partenaires médicaux et sociaux s’accordent à dire qu’il faut identifier les besoins supplémentaires de la communauté et apporter des solutions concrètes, admet Philippe Eggimann, président de la SVM. Là où nous ne sommes pas d’accord, c’est dans la manière de répondre à ses besoins et dans l’organisation des soins à venir. Le DSAS voulait mandater des institutions de droit public pour faire ce travail. Nous sommes évidemment contre cette solution.» Pierre-Yves Maillard a revu sa copie face aux levées de boucliers provoquées par cette étatisation forcée.

«Pour les prestations supplémentaires que nous voulons déployer, il faudra réallouer des moyens et désigner un partenaire local pour les gérer. Il est possible de mettre sur pied notre stratégie sans créer des institutions de droit public», précise le ministre. Pour le Grand-Lausanne, le mandataire désigné sera la Policlinique médicale universitaire. Dans le Nord vaudois, ce sera un nouvel acteur issu de la fusion des soins à domicile et du Réseau Santé Nord. Pour l’Est et l’Ouest, des discussions sont encore en cours avec les hôpitaux notamment.

«Aujourd’hui, le plus grand défi est d’améliorer la continuité des soins pour les urgences à domicile»

Pierre-Yves Maillard précise: «Sur le terrain, les groupements de garde actuels resteront les partenaires prioritaires de ces coordinateurs régionaux.» Un pas en arrière qui rassure les médecins. Sébastien Jotterand, président de Médecins de famille Vaud confirme: «Il est indispensable d’élaborer des systèmes qui tiennent compte des spécificités régionales. Un médecin de garde à Aubonne n’a pas la même charge de travail, ni les mêmes contraintes qu’un confrère exerçant à Lausanne.» Le généraliste ne comprend pas pourquoi le mandat a été retiré à la SVM, mais admet qu’une réforme est salutaire. «Lors de ma dernière garde, je n’ai eu qu’un seul appel. Cela montre clairement que les malades sont mal orientés et se rendent spontanément à l’hôpital. Aujourd’hui, le plus grand défi est d’améliorer la continuité des soins pour les urgences à domicile et cela ne concerne pas uniquement le travail de la garde.»

Philippe Eggimann abonde dans ce sens: «Les médecins sont d’accord de s’impliquer dans une meilleure coordination des soins, mais prendre le problème par la garde, qui n’en est que l’un des nombreux aspects, n’est pas une solution. D’autant plus que l’organisation actuelle fonctionne bien.» Le président de la SVM précise que plus de cent visites à domicile sont effectuées chaque jour par les médecins installés. «Une grande partie d’entre elles sont probablement des urgences différées et il est possible qu’elles aient permis d’éviter des hospitalisations.»


Le succès de la fermeture de lits à Cery

L’hôpital de Cery comptait 88 lits jusqu’en 2014. Aujourd’hui, il n’en a que 55. «Hospitaliser des personnes en psychogériatrie dans des chambres à quatre n’était clairement pas la bonne solution, explique Pierre-Yves Maillard. Nous avons préféré réduire le nombre de lits et n’avoir plus que des chambres pouvant accueillir deux patients. Les moyens de l’hôpital n’ont pas été réduits pour autant, nous les avons alloués à des équipes mobiles.» Le CHUV est d’ailleurs enclin à développer ce type d’équipe, qui se déplace à domicile, dans d’autres domaines, comme la médecine interne ou certaines spécialités.

«Le recours à l’urgence hospitalière ne cesse de croître, déplore Pierre-François Leyvraz, directeur général du CHUV. On dénombre 14 000 admissions aux urgences chaque année chez les personnes de plus de 65 ans. La lourdeur des cas est toutefois en moyenne relativement faible, ce qui veut dire qu’un grand nombre de ces patients pourraient être vus en dehors de l’hôpital et traités sans avoir recours aux urgences du CHUV.» Le directeur déplore également le manque de spécialistes disponibles pendant les gardes.

«Certains gestes, comme la pose d’une sonde urinaire dans les cas de rétention aiguë par exemple, pourraient être faits par un médecin ou une infirmière spécialisée sur le lieu de vie. Mais s’il n’y a aucune compétence suffisante disponible de garde, le patient n’aura d’autre choix que de se rendre aux urgences. Et c’est la raison pour laquelle nous sommes favorables au projet de réponse à l’urgence proposée par le DSAS.» Diminuer les hospitalisations et au fil du temps le nombre de lits est un moyen de faire des économies conséquentes. Pierre-Yves Maillard ne cache pas que pour renforcer la garde, une somme importante doit toutefois être investie. Il n’articule aucun chiffre avant que le projet ne soit abouti. (24 heures)

Créé: 05.05.2018, 08h16

Pédiatrie

Peu de demande la nuit

La garde médicale est une obligation qui concerne les médecins généralistes et les pédiatres du canton, indépendants ou dépendants. Certains spécialistes ont aussi des piquets. Suite aux modifications de la loi sur la santé publique, les pédiatres ont élargi leurs prestations de garde. Dans le secteur Lavaux - Riviera Chablais vaudois, ces médecins assurent un piquet, dans leur propre cabinet, pour recevoir les urgences entre de 17 h à 21 h les soirs de semaine et de 10 h à 18 h, les week-ends. Cela a une incidence sur leurs propres consultations, car ils doivent les finir plus tôt les jours de piquet au détriment de leur propre patientèle. «Jusqu’à maintenant, nous ne pensons pas utile que la garde couvre toute la nuit, explique Sophie Rivier, pédiatre et responsable des listes de garde de cette région. Il n’y a pas assez de demande.» Autre crainte évoquée par un confrère: venir en renfort des hôpitaux «mine de rien». Pierre-Yves Maillard ne cache pas son agacement face aux hôpitaux qui manquent de spécialistes et sont obligés à recruter à l’étranger. Il souhaite une garde hospitalière effectuée en partie par des médecins agréés, comme cela se fait à l’Hôpital de l’Enfance.

En chiffres

2240


C’est le nombre d’hospitalisations évitables de personnes de plus de 65 ans, selon les prévisions du DSAS avec la mise en place du nouveau projet.

22%


C’est l’augmentation de fréquentation des urgences du CHUV entre 2004 et 2017. 14 000 admissions concernent les personnes de plus de 65 ans.

2500


En francs, c’est la somme annuelle que devrait payer un médecin qui souhaite une dispense de garde. Une façon, pour le DSAS, de dissuader ceux qui veulent éviter ce type de contraintes et de réinjecter cet argent pour une meilleure rémunération des piquets.

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