Un plan d’action pour absorber le choc programmé du 4e âge

Soins à domicileQuatre institutions sont appelées à naître. Pour renforcer encore les soins à domicile et différer le recours à l’hôpital et à l’EMS.

Le Canton veut renforcer la prise en charge à domicile pour éviter l’asphyxie du système de soins.

Le Canton veut renforcer la prise en charge à domicile pour éviter l’asphyxie du système de soins. Image: GAETAN BALLY/Keystone

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Quand elle évoque la trajectoire de patients du quatrième âge, Stéfanie Monod est intarissable. La gériatre décortique les qualités mais aussi certaines faiblesses et effets pervers des prises en charge médicales des plus de 80 ans, soit la population la plus exposée aux maladies chroniques. «On fait beaucoup très bien. Mais on peut faire encore mieux, et on le doit», assure-t-elle avec détermination.

Depuis deux ans, sa principale mission à la tête du Service cantonal de la santé publique (SSP) est d’anticiper les besoins de santé des Vaudois ces vingt-cinq prochaines années. Les 75 ans et plus sont 58'000 aujourd’hui, ils seront 118'000 en 2040. Ce doublement de la population la plus fragile du canton mettra sous pression tous les acteurs: médecins et soignants, hôpitaux et EMS.

En 2012 déjà, un rapport cantonal préconisait une évolution du système vaudois de santé pour prévenir son asphyxie. Un consensus s’était forgé autour de la nécessité de renforcer l’intégration des soins. Comment garantir que chaque patient accède à la bonne prestation au bon moment? Le chemin restait à tracer.

Une alternative à l’hôpital

L’expérience médicale de Stéfanie Monod lui a appris que trop souvent, trop vite, des patients très âgés sont acheminés à l’hôpital pour un incident de santé alors que le plateau technique hospitalier de soins aigus n’est pas vraiment requis. Les urgences de l’hôpital sont inutilement encombrées et l’effet sur ces patients peut être dévastateur: un début d’état confusionnel déclenche vite une spirale négative, laquelle accélère la perte d’autonomie. Dans le pire scénario, le patient ne retournera plus à domicile mais directement à l’EMS. Ce genre de trajectoire n’est pas si rare, assure Stéfanie Monod. Et de poser la question: «N’y au­rait-il pas eu une alternative à l’hospitalisation? En gériatrie, se donner du temps est nécessaire pour prendre la bonne décision.»

Avec les patients très âgés, toutes les actions doivent être guidées par un seul objectif, insiste la cheffe du SSP: retarder leur déclin fonctionnel et soutenir leur autonomie le plus longtemps possible. En favorisant encore davantage leur maintien à domicile, on évitera des hospitalisations inappropriées et, au bout de la chaîne, l’âge moyen d’entrée à l’EMS sera encore repoussé.

«N’y au­rait-il pas eu une alternative à l’hospitalisation? En gériatrie, se donner du temps est nécessaire pour prendre la bonne décision.»

Pour réaliser cette politique, un plan cantonal d’action, élaboré par le SSP et le Service des assurances sociales et de l’hébergement, existe désormais dans les grandes lignes. Il a été présenté en février au Conseil d’Etat, «pour l’instant comme une intention», souligne Stéfanie Monod. Il préconise de réunir les compétences de deux institutions aujourd’hui distinctes: d’une part les soins à domicile, délivrés aux quatre coins du canton par sept associations régionales réunies sous une bannière commune, l’AVASAD; d’au­tre part les réseaux de santé, au nombre de quatre, couvrant les grandes régions de Lausanne, de l’ouest, de l’est et du nord du canton. Moins connus du grand public, les réseaux sont déjà chargés de tâches d’aiguillage du patient dans le système de santé; ils ont aussi des missions d’information et ils assurent que des prestations spécialisées comme les soins palliatifs sont accessibles.

Ce projet de fusion, s’il devait être validé, créerait un dispositif de santé communautaire décentralisé. Le Canton s’appuierait sur quatre institutions régionales de santé au pouvoir renforcé. Celles-ci se porteraient garantes des soins, de l’aide et de la prévention apportés aux patients. Elles seraient responsables de leurs trajectoires dans la durée.

Motifs financiers

Des motifs financiers poussent aussi à évoluer vers ce modèle, argumente le SSP. Si rien ne change dans l’offre de prestations, a calculé l’Etat, le Canton devra proposer 500 lits supplémentaires d’hospitalisation (soins aigus et réadaptation) d’ici à 2030 pour les 80 ans et plus, et 3000 lits supplémentaires d’EMS d’ici à 2035. Ce seront des investissements en moins pour le Canton, et des coûts d’exploitation en moins pour le Canton, les communes et les assureurs maladie. Le but est de réinvestir ces moyens publics pour renforcer les possibilités du maintien à domicile, en y apportant des prestations de veille, de diagnostic et d’intervention médicale notamment.

Selon l’hypothèse retenue, pour la seule période 2030-2040, les coûts annuels évités pour le Canton atteignent 80 millions par an dans le domaine hospitalier et 59 millions par an dans les EMS. Pour la même période, les assureurs maladie seraient déchargés de 66 millions par an dans le domaine hospitalier et de 52 millions par an dans l’hébergement de fin de vie. Cet impact se répercuterait ensuite sur les primes maladie, freinant leur hausse.

Créé: 16.03.2016, 06h59

Beaucoup de questions sur la mise en oeuvre

Le patron de la Santé publique vaudoise, Pierre-Yves Maillard, est prudent: «Un chantier de cette ampleur n’a de sens que s’il est porté par un consensus fort du terrain.» La réforme suppose que le conseiller d’Etat biffe deux lois qu’il a fait aboutir: celle qui a créé les réseaux de santé et celle qui a placé les soins à domicile sous le toit d’une faîtière cantonale, l’AVASAD, pour leur donner davantage de cohérence. Pierre-Yves Maillard s’est laissé convaincre et il y est prêt.

Le moment est mûr pour ouvrir la discussion avec les professionnels de la santé et de l’action sociale, estime l’Etat. Ceux-ci sont invités à des Assises du maintien à domicile ce jeudi à Yverdon. Un échange donnera la tonalité des réactions et une idée des écueils.

Les dirigeants des soins à domicile et des réseaux de santé ont été informés en février. Puis la Commission de politique sanitaire et celle de la santé publique du Grand Conseil. Lundi, c’était le tour des directeurs d’hôpitaux.

Dans l’ensemble, les objectifs semblent partagés, mais il y a beaucoup de questions sur la mise en œuvre, jugée floue. Et une inquiétude diffuse s’exprime: le syndrome du «grand machin» bureaucratique. Convaincre que les entités régionales à créer seront plus efficaces n’ira pas de soi.

Les réseaux de santé approuvent la philosophie du projet avec un bémol, explique Philippe Anhorn, directeur du réseau lausannois. «Nous y voyons un levier pour mieux remplir notre mission de liaison. Mais nous mettons en garde contre un durcissement des rapports entre les futures entités régionales de santé, d’une part, et des acteurs comme les hôpitaux et les EMS.»

Directeur de l’AVASAD, Jean-Jacques Monachon évoque une «vision ambitieuse, stimulante et qui conforte l’idée que la prise en charge à domicile est la plus économique». Une difficulté, dit-il, sera de convaincre que «l’on n’est pas dans le rationnement, mais dans l’ajustement des prises en charge aux besoins réels des patients».

La place des médecins de premier recours sera cruciale. Une option serait que l’institution régionale de santé en salarie; l’autre, plus probable, est qu’elle les associe par des contrats de prestation. Les mécanismes d’intéressement seront décisifs pour le succès de leur intégration, qui pourrait aussi aider à résoudre la pénurie redoutée de médecins. L’association des médecins, la SVM, sera «ouverte au dialogue», assure son secrétaire général, Pierre-André Repond.

Les directeurs des hôpitaux régionaux peuvent partager les objectifs, explique Patricia Albisetti, secrétaire générale de leur faîtière, la FHV. Ils redoutent toutefois de perdre des moyens qui seraient réalloués au nouvel acteur régional. «Les futursmécanismes de financement sont à clarifier et devront être négociés.

Agenda possible

17 mars Le plan d’action est présenté à la communauté des acteurs vaudois de la santé et du domaine social. Il fait l’objet d’une discussion lors des Assises du maintien à domicile, à Yverdon.

Juin 2016 Rédaction d’un rapport d’intention et consultation de tous les milieux concernés (partis, organisations patronales et syndicales, associations).

Eté 2016 Elaboration du futur dispositif. Rédaction du projet de loi créant les quatre grandes organisations régionales.

Fin 2016 Passage devant le Conseil d’Etat. Décision de principe d’aller de l’avant.

2017 Procédure d’approbation parlementaire, délai référendaire.

2018 Travaux préparatifs à la transition.

2019-2020 Entrée en vigueur.

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