Les urgentistes toujours sur le pont mais mal reconnus

SantéLa démarche de créer un diplôme FMH d'urgentiste a échoué. Fort de ses 27 ans aux urgences du CHUV dont 17 en tant que patron, le Dr Bertrand Yersin s'en alarme.

Le professeur Bertrand Yersin: «Les urgences, c’est un formidable miroir de la société.»

Le professeur Bertrand Yersin: «Les urgences, c’est un formidable miroir de la société.» Image: VANESSA CARDOSO

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Le 13 novembre 2015, le gouvernement français décidait la création du diplôme de spécialiste en médecine d’urgence. Par une incroyable coïncidence, ce fut le jour de la fusillade du Bataclan à Paris. «L’urgence hospitalière, c’est un métier en soi, mais en Suisse on continue de ne pas le reconnaître», regrette Bertrand Yersin. Le professeur du CHUV a pris sa retraite en juillet après 27 ans d’activité aux urgences de l’hôpital universitaire vaudois, dont 17 dans la position de patron. Une longévité inhabituelle dans ce service. Il prend du recul et s’inquiète pour l’avenir de sa discipline, «mal reconnue et parfois méprisée par les spécialistes».

Depuis plus de 25 ans, le monde anglo-saxon reconnaît la médecine d’urgence comme une spécialité, avec son propre cursus de formation. En Suisse, il existe un module de formation post-grade à la médecine d’urgence; cette couche de formation enrichit le parcours de médecins ayant choisi de devenir généralistes, internistes ou anesthésistes. Bertrand Yersin est convaincu que cela ne suffit pas: «Un cursus autonome et complet, menant à un diplôme FMH d’urgentiste spécialisé, valoriserait notre discipline.» Il y voit un levier pour recruter les talents, leur aménager une carrière et améliorer encore la qualité de la prise en charge.

La dernière démarche pour créer un diplôme d’urgentiste FMH remonte à décembre 2016. Le professeur Yersin était l’un des médecins à la manœuvre. Portée par les chefs des urgences des vingt plus grands hôpitaux suisses et la Société suisse de médecine d’urgence, la demande s’est brisée sur le veto des trois puissantes sociétés de chirurgiens, d’internistes et d’anesthésistes. Invité à s’en mêler, le chef du Département fédéral de l’intérieur, Alain Berset, a poliment répondu que ce n’était pas de son ressort. «Le statu quo est bétonné pour les cinq prochaines années au moins», pense Bertrand Yersin.

L’image des urgences n’est pas bonne parmi les soignants. Pour les jeunes médecins, ce service n’est en général qu’une brève étape, le temps d’un stage choisi ou parfois imposé par l’hôpital pour leur formation. La réputation de surcharge colle à ce service dans la plupart des hôpitaux. Les gardes de nuit et de week-end y sont nombreuses et lourdes. La journée, le stress est permanent. L’exposition aux doléances du public sur les temps d’attente est maximale.

Une rivalité traditionnelle

L’analyse rapide de pathologies extrêmement variées, le tri pertinent des patients selon la gravité de leur état, les gestes immédiats qui sauvent et stabilisent le patient: ce travail quotidien des urgentistes requiert des compétences particulières, plaide le professeur Yersin. Les urgentistes expérimentés maîtrisent certains actes que les internistes et les chirurgiens ont longtemps cru être seuls capables de délivrer. La rivalité entre ces corporations a une longue histoire. Elle a fait s’arracher les cheveux à moult directeurs d’hôpitaux soucieux d’élever l’efficacité de leurs services d’urgences.

Bertrand Yersin en est convaincu: «La nouvelle génération d’urgentistes finira par se faire entendre.» Son parcours au CHUV parle pour ce pronostic optimiste: «Les faits sont têtus. Ils finissent par s’imposer, mais il faut le temps.»

Intéressé par la mécanique, l’étudiant Bertrand Yersin voulait devenir chirurgien; une grave maladie à l’heure de choisir sa spécialisation l’en a empêché. Il s’oriente alors vers l’infectiologie, puis dévie vers la médecine interne, explorant le domaine des addictions avec une priorité pour l’alcoologie. Au début des années 90, il met un pied aux urgences du CHUV «presque par hasard», comme beaucoup de médecins d’ailleurs. Il n’a aucun plan de carrière dans ce service qu’il ne quittera plus et finira par diriger et transformer en profondeur, «avec le soutien déterminé» du directeur général du CHUV, Pierre-François Leyvraz.

Un modèle longtemps contesté

Quand le professeur Yersin y débute, les urgences ne sont qu’un plateau technique dans l’hôpital. Des spécialistes viennent, à la demande, faire un geste sur le patient. «Chirurgiens et internistes se regardaient en chiens de faïence; ils ne coopéraient jamais; il n’y avait aucune solidarité.» Vite, Bertrand Yersin défend le modèle, pionnier pour la Suisse, alors testé avec succès aux HUG à Genève: une approche multidisciplinaire au sein d’un centre d’urgence autonome, ayant ses règles, sa propre organisation, ses moyens et sa recherche. Dans un réflexe défensif, les chirurgiens et les internistes du CHUV refusent ce scénario. La direction les suit, par gain de paix.

Pour avoir préconisé ce modèle, Bertrand Yersin n’est pas promu à la tête du service en 1996. On lui préfère un anesthésiste au profil moins dérangeant pour les spécialistes. Quand, en 2000, celui-ci perd la vie dans un accident de la route, Bertrand Yersin est sur le point de quitter le CHUV pour un projet médical dans le privé. On le rattrape de justesse pour lui confier la mission de réaliser ce qu’il défend depuis dix ans. Il faudra attendre encore neuf ans pour que soit créé, officiellement, le Service des urgences, de même rang que le Service de chirurgie viscérale ou le Service de médecine interne.

L’activité a explosé

Ces guerres de pouvoir au sein de l’institution et à la faîtière des médecins suisses (la FMH) n’ont jamais entamé la passion du professeur Yersin pour la dimension humaine du travail aux urgences. Au fil de sa carrière au CHUV, il a vu le nombre annuel de patients traités par le service quadrupler (61 000 en 2016). La démographie explique en partie ce bond. Le changement de clientèle a un rôle. Les patients âgés et précarisés – marginaux, drogués, alcooliques, victimes de violence, immigrés mal intégrés – sont toujours plus nombreux à s’annoncer aux urgences.

Le nombre des patients très âgés a explosé. Cela pose aux urgentistes des questions vertigineuses. Exemple: faut-il envoyer en salle de cathétérisme un monsieur de 95 ans victime d’un infarctus? «On fait aujourd’hui des coronarographies à des patients de 100 ans. Qu’est-ce qui est excessif, qu’est-ce qui est superflu? Qui a la légitimité de juger?» interroge Bertrand Yersin. L’expérience lui a appris l’humilité et la prudence: «Evitons les réponses faciles, les préjugés, et considérons chaque patient dans sa globalité.»

Son talent reconnu et apprécié pour «organiser l’inorganisable» a fait merveille dans ce service soumis en permanence à l’imprévu. Mais c’est la dimension humaine et sociale des urgences qui l’y a retenu: «Les urgences, c’est un observatoire privilégié de l’homme et un miroir de notre société.» Riches ou pauvres, Suisses ou étrangers, jeunes ou vieux, les patients débarquant aux urgences en état de détresse méritent tous la même attention, les mêmes gestes qui sauvent: «Cette diversité de patients exigeant une grande écoute et des décisions efficaces, c’est la noblesse des urgences.»

Créé: 02.09.2017, 09h33

«Nous sommes mal préparés à un attentat»

S’exprimant ce printemps devant un parterre de professionnels suisses de la sécurité, dont la conseillère d’Etat vaudoise Béatrice Métraux, le professeur Bertrand Yersin a jeté un froid. Evoquant la médecine de catastrophe et le travail des urgentistes dans les grands hôpitaux du pays, il a exprimé une crainte: «Si un attentat comme celui du Bataclan se déroulait chez nous, nos services de secours et nos hôpitaux seraient mal préparés à une prise en charge efficace de tous les blessés.»

Il précise son propos en faisant une comparaison avec la France. Les grands hôpitaux universitaires français ont des spécialistes issus de la médecine militaire. Ces médecins sont rompus à gérer en urgence un grand nombre de blessés par balles. «Ce sont des blessures très particulières. Et la multiplication des victimes ajoute une difficulté. En Suisse, nous ne sommes ni formés ni préparés à ces situations.»

La médecine de catastrophe supposerait de concevoir des réponses à l’échelle romande, assure le professeur Yersin. Pour avoir été associé aux dispositifs sanitaires lors de grands événements comme le G8 à Evian ou l’Eurofoot en Suisse, il s’inquiète de la difficulté de notre pays à organiser une chaîne cohérente de prise en charge de l’urgence médicale. «Nous ne pensons pas assez réseau, coopération, coordination.» Là aussi, il invite à regarder de l’autre côté de la frontière: «La région Rhône-Alpes a mis en place un modèle exemplaire de chaîne des urgences médicales. Les rôles sont répartis clairement entre les acteurs de la santé. Chacun sait quel est son rôle, son niveau d’intervention. Le public est informé, il sait à quoi s’en tenir.» A l’entendre, c’est loin d’être le cas en Suisse. Le fort sentiment de sécurité n’y est pas étranger. «On peine à se projeter dans des scénarios qui nous semblent inimaginables.»

Bertrand Yersin s’étonne aussi du peu de recherches menées sur les besoins en médecine d’urgence (la demande) et la réponse à ces besoins (l’offre sur le territoire). La complémentarité entre la médecine ambulatoire et la médecine hospitalière dans le domaine de l’urgence est un sujet en soi, à son avis «insuffisamment exploré et documenté, bien que pour nombre de patients ce soit la première entrée dans le système de santé». Il songe aux propositions récentes pour réviser la rémunération de la médecine d’urgence ambulatoire: «Est-ce raisonnable de prendre des décisions en connaissant mal la réalité du terrain alors que les enjeux sanitaires et financiers de la médecine d’urgence sont élevés?»

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